ТРАХЕОТОМИЯ КОНИКОТОМИЯ КРИКОТОМИЯ

Коникотомия

Коникотомия

  — 
хирургическое
вмешательство, направленное на рассечение
перстнещитовидной связки чаще всего
при экстренном горлосечении, либо
горлосечении в экстремальных условиях
при механической асфиксии высоких
отделов — на уровне голосовых связок
и выше.

Коникотомия
(рассечение конической связки) является
более безопасным методом по сравнению
с трахеотомией, так как:

• в
  этом месте трахея расположена наиболее
  близко к кожному покрову;

• нет
  крупных сосудов и нервов;

• манипуляция
  относительно проста в исполнении.

Применяется
у взрослых и детей старше 8 лет, так как
до 8 лет велика опасность повреждения
хрящевой гортани. У детей до 8 лет
проводится коникопункция. У взрослых
коникопункция возможна только как
временная мера (на 30-45 мин).

1. Неустранимая
   обструкция гортани (отек, травма,
   инородное тело, которое не удалось
   удалить другими методами).

2. Безуспешная
   попытка эндотрахеальной интубации

3. Обширная
   челюстно-лицевая травма, не позволяющая
   выполнить ларингоскопию.

Коникотомия

– как способ безотлагательного
восстановления проходимости дыхательных
путей в экстремальных условиях путѐм
рассечения или множественной пункции
перстнещитовидной мембраны при обструкции
на уровне гортани и выше, когда выполнить
интубацию трахеи невозможно.
Перстнещитовидная мембрана ранее
называлась конической связкой (lig.
conicum), в связи с чем процесс еѐ рассечения
и получил своѐ название. Коникотомия
имеет много преимуществ перед классической
трахеостомией: требует для своего
выполнения несколько десятков секунд
в отличие от трахеостомии, для которой
в лучшем случае нужны минуты, кроме
того, коникотомия технически проще и
безопаснее.

По
существу коникотомия является
трахеостомией, выполняющейся через
перстнещитовидную мембрану, расположенную
между нижним краем щитовидного и верхним
краем перстневидного хрящей гортани.
Между упомянутой мембраной и кожей
имеется незначительная прослойка
мышечных волокон, отсутствуют крупные
сосуды и нервы, за исключением небольших
и неопасных перстнещитовидных артерий,
иногда перфорирующих среднюю часть
мембраны.

Найти
мембрану сравнительно легко, за
исключением случаев, когда больной
страдает чрезмерным ожирением, а врач
не обладает достаточным опытом. Голосовые
связки расположены выше (краниальнее)
мембраны, поэтому при коникотомии они
не повреждаются.

Техника
операции
.
Голову максимально разгибают, под
лопатки укладывают валик высотой 10 –
15 см. I и III пальцами фиксируют гортань
за боковые поверхности щитовидного
хряща. I I пальцем определяют мембрану,
над которой делают поперечный разрез
кожи длиной приблизительно 1,0 – 1,5 см.
Вводят II палец в кожный разрез так, чтобы
верхушка ногтевой фаланги упиралась в
мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью
скальпеля, перфорируют мембрану, вводя
через отверстие в трахею пластиковую
или металлическую трахеостомическую
канюлю подходящего диаметра. Остановки
кровотечения, как правило, не требуется,
а манипуляция требует обычно 15 – 30 сек.

В
примитивных (экстраординарных) условиях
при неотложной ситуации вместо скальпеля
можно использовать перочинный нож,
бритву, а место трубки – корпус от
шариковой авторучки, кусок резиновой
или пластиковой трубки от фонендоскопа
и т.п. Восстановив проходимость дыхательных
путей или проведя ИВЛ, уже в более
спокойной обстановке ликвидируют
причину обструкции и транспортируют
больного в лечебное учреждение для
оказания квалифицированной медицинской
помощи в полном объѐме.

Коникотомию
можно выполнить без специального
инструментария, но операция ускоряется,
если имеются специальныеконикотомы,
трахеотомы, трахеотрепаны.

• Возможность
  инфицирования и некроза хрящей с
  последующим стенозом подскладочного
  пространства, если трубка находится в
  гортани более 3-х суток.

• Неотложная
  трахеостомия – крайняя (отчаянная)
  мера обеспечения проходимости верхних
  дыхательных путей при экстраординарных
  ситуациях

Коникотомия

Коникотомия —
вскрытие гортани путем рассечения
перстнещитовидной связки. Операция
безопасна и выполняется быстрее, чем
трахеотомия. В экстренной ситуации
коникотомия позволяет быстро обеспечить
доступ воздуха к легким. Перстнещитовидная
связка прощупывается между верхним
краем перстневидного хряща и нижним
краем щитовидного. Между кожей и просветом
гортани здесь нет важных анатомических
структур, которые можно повредить.
Скальпель вводят поперечно (пунктирная
линия на рисунке) и поворачивают его на
90° лезвием вниз, обеспечивая доступ
воздуху. . Коникотомия является временным
вмешательством, за которым следует
немедленно после преодоления опасного
состо­яния надлежащим образом
выполненная верхняя трахеостомия
.

Пункционная коникотомия

Пункционная
коникотомия позволяет получить из
трахеи и бронхов материал для посева.
Больного укладывают на спину и
запрокидывают голову. Обрабатывают шею
антисептическим раствором. Надев
стерильные перчатки, нащупывают
перстнещитовидную связку и проводят
инфильтрационную анестезию.
Перстнещитовидную связку пунктируют
сосудистым катетером (Angiocath 18 G). О
попадании катетера в трахею свидетельствует
поступление воздуха при отсасывании.
Придерживая катетер, удаляют иглу и
вводят в трахею 5—10 мл физиологического
раствора (без бактериостатических
добавок). Сразу же отсасывают содержимое.
Полученный материал отправляют в
лабораторию для бактериологического
исследования (бактериоскопия мазка,
окрашенного по Граму, и посев). Катетер
удаляют, накладывают повязку из
лейкопластыря.

Интубация трахеи с помощью ларингоскопа.

Перед
началом процедуры следует проверить
работу водоструйного или электрического
отсоса. Больного укладывают на спину;
голова должна быть максимально запрокинута
назад. Можно использовать ларингоскоп
как с изогнутым, так и с прямым клинком.
Изогнутый клинок вводят между корнем
языка и надгортанником, то есть над
надгортанником. Прямой клинок вводят
под надгортанник. В обоих случаях, чтобы
обнажить вход в гортань, после введения
клинка ларингоскоп подтягивают вверх
строго по оси рукоятки. Эндотрахеальную
трубку под контролем зрения проводят
между голосовыми складками вдоль задней
стенки гортани. Легкое надавливание на
щитовидный хрящ (выполняемое ассистентом)
облегчает интубацию.

Трансфузиолгические операции. Венесекция.

У грудных детей
для венесекции лучше использовать
большую подкожную вену ноги в области
медиальной лодыжки или наружную яремную
вену. У взрослых используют любую
доступную вену (чаще всего большую
подкожную вену ноги, латеральную или
медиальную подкожные вены руки).
Проксимальнее места венесекции
накладывают жгут. Кожу обрабатывают
антисептическим раствором и драпируют
стерильной тканью. Халат, шапочка, маска
и перчатки обязательны. Делают поперечный
разрез кожи, обнажают вену и подводят
под нее две полиглактиновые лигатуры
(А). Дистальную лигатуру завязывают и,
осторожно потягивая за нее, фиксируют
вену. Стенку вены надрезают скальпелем №11,
держа его лезвием вверх (Б). Снимают
жгут, вводят катетер в надрез (В) и
завязывают проксимальную лигатуру над
катетером (Г). Рану ушивают, а катетер
выводят через контрапертуру (Д).
Накладывают повязку

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Трахеотомия

—
хирургическое вмешательство, направленное
на вскрытие трахеи и последующее
положение на нее
наружного свища — трахеостомы. Основным
показанием
к этой операции является острая асфиксия,
поэтому техникой
ее выполнения должен владеть врач любой
специальности
в случаях неотложной помощи больному.

В
зависимости от сроков проведения этой
операции различают
плановую и неотложную или экстренную
трахеотомию.
В связи с возможной необходимостью
выполнения неотложной трахеотомии
набор требуемых хирургических инструментов
должен быть скомпонован, быть всегда
стерильным,
куда кроме общих инструментов должны
входить
и специальные — трахеотомическая канюля
Люэра, трахеорасширитель
Труссо или Лаборда, остроконечные
однозубые крючки. С целью избежания
ряда затруднений и осложнений
при проведении этой операции следует
соблюдать следующие требования:

1.
Больной должен находиться лежа на спине
с подложенным
под лопатки валиком, что создает
запрокидывание головы
кзади, увеличение яремно-подбородочного
расстояния,
а образовавшийся лордоз шейных позвонков
— четкое
контурирование и доступность гортани
и трахеи;

2.
При рассечении тканей большой и
указательный пальцы
левой руки хирурга должны располагаться
по обе стороны гортани и хорошо фиксировать
ее и трахею по средней
линии;

3.
Все манипуляции по прокладыванию
оперативного доступа
должны проводиться строго по
средней линии;

4.
При рассечении трахеальных колец
запястье правой кисти хирурга должно
лежать (как упор) на верхней трети грудины
больного, предотвращая этим резкое и
глубокое проникновение конца скальпеля
в просвет трахеи с возможным повреждением
ее задней стенки и пищевода.

5.
С этой же целью лезвие скальпеля должно
быть обмотано
липким пластырем, отступя от его конца
на 1 см.

6.
Все манипуляции должны проводиться при
строгом соблюдении гемостаза в ране.

В
зависимости от уровня рассечения трахеи
различают три вида трахеотомий. Верхняя
— рассечение 1 и 2, но лучше 2 и 3 колец
трахеи выше перешейка щитовидной железы
(при оттягивании его книзу). Средняя —
вскрытие трахеи
в пределах ширины перешейка железы
(после предварительного
его лигирования и пересечения). Нижняя
— рассечение 3 и 4 или 4 и 5 колец ниже
перешейка железы.

Верхняя
трахеотомия.
Разрез
кожи проводят строго по срединной линии
от середины щитовидного хряща книзу на
5-6 см. После рассечения поверхностной
фасции тупо разделяют
клетчатку между рядом идущими передними
наружными
яремными венами до белой линии шеи,
которую рассекают
по желобоватому зонду. После этого края
раны разводят в стороны вместе с
грудино-подъязычными и
грудинощитовидными мышцами, обнажая
кольцо перстневидного
хряща и перешеек щитовидной железы,
фиксированный
перстнещитовидной связкой и прикрывающий
верхние кольца трахеи. Связку пересекают
в поперечном
направлении по верхнему краю перешейка,
после чего
его тупо отделяют от трахеи и смещают
книзу тупым крючком.
Трахею фиксируют однозубыми крючками.
Вскрытие трахеи производят продольно
остроконечным скальпелем,
после чего в образовавшееся
отверстие вставляют трахеорасширитель,
между
браншами которого вводят трахеостомическую
канюлю.

Нижняя
трахеотомия.

Разрез кожи, подкожной

клетчатки
и
фасций проводят от кольца перстневидного
хряща до яремной вырезки. Лежащую в
подкожной клетчатке срединную шейную
вену отодвигают в сторону либо
перевязывают. По желобоватому зонду
рассекают вверху белую линию,
а ниже — вторую фасцию шеи. После этого
в нижних
отделах надгрудинного межапоневротического
пространства обнаруживают поперечно
идущую яремную венозную дугу, которую
отводят книзу, предохраняя браншей
тупого крючка. После рассечения третьей
фасции обнажают края подъязычных мышц
и отводят их в стороны. Далее
манипуляции выполняются в опасной зоне
— претрахеальном пространстве, где
проходят ветви непарного венозного
сплетения и в 12% случаев — непарная
(пятая) щитовидная артерия, грубое
повреждение которых усложняет
соблюдение гемостаза, и затягиваем этим
дальнейшее выполнение
операции. Сосуды осторожно раздвигаются
в стороны
и обнажают трахею. Нижний край перешейка
щитовидной
железы мобилизуют и оттягивают кверху.
Трахею
вскрывают также как и при верхней
трахеотомии.

Средняя
трахеотомия


—
выполняется при широком перешейке
щитовидной железы, верхний край которого
невозможно отделить и сместить книзу.
Для этого под перешеек подводят лигатуры
и между ними производят его рассечение.
Обе половины перешейка раздвигают и
под ними тщательно сшивают капсулу.
Кольца трахеи рассекают и накладывают
трахеостому так же, как и при верхней
трахеотомии.

Ошибки
и осложнения при трахеотомии. Наиболее
частой
ошибкой является отклонение манипуляций
от срединной линии шеи, что затрудняет
и затягивает время обнажения
трахеи, либо ведет к тяжелым осложнениям
операции — случайному повреждению
внутренней яремной вены и образованию
эмболии, повреждению сонной артерии
или блуждающего нерва. Другими
осложнениями являются — разрыв
перешейка щитовидной железы, повреждение
задней
стенки трахеи, пищевода, образование
подкожной эмфиземы,

некроза
хрящевой трахеи, сильное кровотечение
при повреждении непарного щитовидного
венозного сплетения,
непарной щитовидной артерии, яремной
венозной
дуги и т.д.

Как
видно из перечисленных осложнений,
трахеотомия является далеко не безопасной
операцией, даже если она проводится
специалистом. Врач, выполняющий эту
операцию
впервые, в примитивных условиях, без
помощников, на
мечущемся в асфиксии больном, может не
справиться с ней,
что может привести к гибели больного.
Поэтому наиболее
простой и безопасной операцией в этих
случаях следует
считать коникотомию или пункцию
дыхательного горла
через перстнещитовидную связку.

Коникотомия

—

хирургическое
вмешательство, направленное на рассечение
перстнещитовидной связки чаще всего
при экстренном горлосечении, либо
горлосечении в экстремальных
условиях при механической асфиксии
высоких отделов — на уровне голосовых
связок и выше.

Техника
хирургического вмешательства

сводится к следующему. Положение больного
такое, как и при выполнении
трахеотомии. Так как перстнещитовидная
связка вытянута
в поперечном направлении, а ее вертикальный
размер
достигает всего несколько миллиметров,
то вскрытие ее технически удобно
проводить в поперечном направлении.
Эту связку прощупывают пальцем в виде
поперечного углубления
у нижнего края щитовидного хряща. Затем
над пальцем устанавливают режущий
инструмент, направленный
лезвием поперечно к шее, после чего
производят прокол
кожи и последующих слоев до момента
проваливания
в гортань. Опасность ранения задней
стенки сглаживает
перстневидный хрящ, который не
сплющивается, а его печатка предохраняет
повреждение последующих слоев. Из
осложнений при этом горлосечении следует
отметить возможность ранения голосовых
связок, поэтому острие скальпеля следует
направлять чуть книзу. Другим осложнением
может быть кровотечение на перешейке
щитовидной железы, если разрез

выполнен
неправильно, т.е. ниже. После снятия
угрозы асфиксии такие кровотечения
легко останавливаются.

Ряд
хирургов не прибегают к рассечению
перстнещитовидной связки (коникотомии),
а пользуются проколом ее короткими и
толстыми «иглами в количестве 3-5 шт.
(пункционная
коникотомия).

Крикотомия

— хирургическое вмешательство,
направленное на рассечение кольца
перстневидного хряща для наложения на
дыхательное горло постоянного свища —
крикостомы. Показанием к этой операции
является рак гортани, деструктивные
изменения гортани после тяжелых и
воспалительных процессов.

Разрез
кожи и прокладывания доступа к кольцу
перстневидного
хряща выполняют так же, как и при верхней
трахеотомии. Кольцо хряща рассекают
поперечно по срединной линии, после
чего оба его конца скусывают кусачками
по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие
диаметром 10-12
мм. Затем пинцетом захватывают слизистую
оболочку и подшивают
к коже раны, которую по линии срединного
разреза
кожи послойно зашивают. В образовавшуюся
рану вводят трахеостомическую канюлю
сроком на 6-7 дней для формирования рубцов
с ровными краями отверстия
— крикостомы.

В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия
.

Данная операция выполняется с помощью коникотома
(см. рис. 32).

Рис. 33. Анатомические ориентиры при коникотомии
(по В. Д. Малышев).


1 — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — перстневидно-щитовидная мембрана.


Место рассечения и пункции перстнещитовидной мембраны обозначено стрелкой и кружком.

Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой
делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом (см. рис. 33, 34).

Рис. 34. Коникотомия
(во В. Д. Малышев).


а — рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении;


б — чрескожная коникотомия: 1 — место пункции, 2 — введение изогнутой коникотомической канюли с троакаром, 3 — извлечение троакара, 4 — фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.

Если одна лишь коникотомия
недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани.

При отсутствии коникотома
в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода.

Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции
. К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.

Видео методика экстренной коникотомии

— Также рекомендуем »
Ошибки искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).
»

1. Лопаточно-ключичный треугольник. Топография лопаточно-ключичного треугольника. Границы лопаточно-ключичного треугольника. Слои лопаточно-ключичного треугольника.

2. Вагосимпатическая блокада. Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Техника вагосимпатической блокады. Методика блокады по Вишневскому.

3. Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии.

4. Нижняя трахеотомия. Крикотиротомия. Коникотомия. Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.

5. Операции на щитовидной железе. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

6. Операции при абсцессах и флегмонах шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Техника дренирования поднижнечелюстной флегмоны.

7. Флегмона влагалища сонных артерий. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка.

8. Позадипищеводная флегмона. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Флегмона за пищеводом.

Нижняя трахеотомия
производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия. Коникотомия.

Крикотиротомия
— рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции — коникотомия
, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений больше.

В качестве внешних ориентиров при коникотомии
используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии коникотомия производится
без анестезии.

Техника крикотиротомии. Техника коникотомии. Этапы коникотомии.

Щитовидный хрящ
надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами.

Если нет трахеотомической трубки
, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

Видео показания и техника коникотомии

Видео 3D моделированная операция крикотиреотомии

— Также рекомендуем »
Операции на щитовидной железе. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
»