Лекция для врачей «УЗИ при тромботической венозной обструкции». Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
Демонстрация первичного ультразвукового исследования вен нижних конечностей при тромботической венозной обструкции (острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), посттромботическая болезнь (ПТБ) тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит)) в горизонтальном положении, стандартизованного в соответствии с требованиями IAC 2019/2020. Основной методический прием – компрессионная проба (компрессионный ультразвук (КУЗ)). Представлены обязательные и дополнительные точки и параметры измерения в В-режиме, ЦДК и импульсноволновой допплерографии с оценкой фазности кровотока и дистальной компрессии.
Измерение пальце-плечевого индекса методом фотоплетизмографии (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Стандартизованное транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Стандарт УЗИ вен при варикозе (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Стандарт УЗИ экстракраниальных брахиоцефальных сосудов (БЦС) (д.м.н., В. П. профессор Куликов)
Измерение лодыжечно-плечевого индекса по ультразвуковой допплерографии (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на Дуплексе (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Стандартизованное УЗИ артерий нижних конечностей (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Стандартизованное УЗИ почечных артерий (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Методика оценки непарных висцеральных ветвей аорты (д.м.н. Л. Э. Шульгина)
УЗИ в оценке глазного анастомоза (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Техника выполнения УЗИ брюшной аорты (д.м.н. Л. Э. Шульгина)
Проба реактивной гиперемии (ПРГ) при стил-синдроме (д.м.н., профессор В. П. Куликов)
Книга «Основы ультразвукового исследования сосудов»
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Купить книгу «Основы ультразвукового исследования сосудов» — В. П. Куликов
Книга-плакат «УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии» — В. П. Куликов
Доступно и наглядно критерии норм и патологий
АСБ в сонной артерии
Комплексные критерии для классификации стеноза внутренней сонной артерии
Стеноз в истоке ПА
Артерии нижних конечностей
Вены нижних конечностей
Аорта и висцеральные ветви
Посмотреть «УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии». — В. П. Куликов
Книга «Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации» — Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Посмотреть книгу «Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации» — Шумилина М. В.
Книга «Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации»
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Посмотреть книгу «Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации» — Шумилина М. В.
Тест с ответами по теме «Стратегия выявления и тактика лечения острых венозных тромбозов»
Если хотите проходить тесты быстрее и иметь полный доступ ко всем тестам с ответами по своей специальности, то пользуйтесь НМО тренажером: t.me/nmomed_bot
Болезнь Педжета-Шреттера – это патологическое состояние, обусловленное первичным тромбозом
1) верхней полой вены;2) воротной вены;3) нижней полой вены;4) подключичной вены;+5) сагиттального синуса.
Болезнь Педжета-Шреттера обусловлена сдавлением подключичной вены
1) в узком подключично-реберном промежутке;+2) добавочным шейным ребром;+3) консолидированного перелома ключицы;4) опухолью верхней доли лёгкого;5) опухолью средостения.
В основе механизма тромбообразования лежат факторы
1) активация плазминогена;2) замедление кровотока;+3) ламинарный ток крови;4) повреждение сосудистой стенки;+5) повышение активности свёртывающей системы.+
В течение какого срока от начала заболевания целесообразно проведение регионарного тромболизиса?
1) 10-14 дней;2) 2-3 недели;3) 5-7 дней;+4) 6-12 часов.
Вероятность тромбоза глубоких вен можно оценить с помощью шкалы
1) индекс PESI;2) индекс Wells;+3) модифицированный индекс Geneva;4) шкала CHA2DS2-VASc;5) шкала HAS-BLED.
Выполнение открытой тромбэктомии из магистральной вены возможно путём
1) введения баллонного катетера через флеботомию;+2) резекции вены с тромбом;3) флеботомии и удаления тромба в условиях временной окклюзии подвздошных вен;+4) флеботомии и удаления тромба в условиях искусственного кровообращения;5) флеботомии и удаления тромба с помощью окончатого зажима.+
Дополнительные обследования пациентов с венозным тромбозом направлены на выявление
1) метаболического ацидоза в тканях поражённой конечности;2) нарушений оксигенации тканей;3) нарушений функции почек;+4) онкологических заболеваний;+5) тромбофилий.+
К антикоагулянтам, воздействующим на IIа фактор свёртывающей системы, относятся
1) антивитамины К;2) дабигатрана этексилат;+3) клопидогрель;4) нефракционированный гепарин;+5) ривароксабан.
К антикоагулянтам, воздействующим на Ха фактор свёртывающей системы, относятся
1) антивитамины К;2) дабигатрана этексилат;3) низкомолекулярные гепарины;+4) ривароксабан;+5) сулодексид.
К тромболитическим препаратам относятся
1) пентоксифиллин;2) стрептокиназа;+3) тканевой активатор плазминогена;+4) урокиназа;+5) фондапаринукс.
Какими факторами обусловлено повреждение сосудистой стенки при развитии тромбоза?
1) варикозным расширением вен;2) воздействием провоспалительных цитокинов;+3) гипоксией;+4) дисфункцией мышечно-венозной помпы;5) прямым воздействием при травме.+
Клиническими признаками флеботромбоза в бассейне верхней полой вены являются
1) боль в шее и конечности, усиливающаяся при движениях;+2) мраморная окраска конечности;3) отек верхней конечности;+4) похолодание конечности;5) цианоз и усиления венозного рисунка.+
Клиническими признаками флеботромбоза в бассейне нижней полой вены являются
1) мраморная окраска конечности;2) отек нижней конечности;+3) похолодание нижней конечности;4) появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы;+5) распирающие боли в икроножных мышцах.+
Нарушения гемостаза, приводящие к тромбообразованию в венозном русле, наблюдаются при
1) врождённых тромбофилиях;+2) дисфункции мышечно-венозной помпы;3) злокачественных новообразованиях;+4) приёме гормональных препаратов;+5) химиотерапии.+
Нарушения кровотока, приводящие к тромбообразованию в венозном русле, наблюдаются при
1) варикозным расширением вен;+2) воздействии провоспалительных цитокинов;3) дисфункции мышечно-венозной помпы;+4) приёме гормональных препаратов;5) сдавлении сосуда опухолью.+
Осложнениями венозного тромбоза являются
1) венозная гангрена;+2) парез конечности;3) посттромбофлебитическая болезнь;+4) тромботическая окклюзия артерий конечности;5) тромбоэмболия лёгочных артерий.+
Основными задачами диагностики венозного тромбоза являются следующие
1) определение эмболоопасности тромба;+2) оценка объёма активных и пассивных движений в конечности;3) подтверждение диагноза;+4) уточнение локализации и характера тромбоза;+5) уточнение состояния кровообращения в конечности.
Основными задачами консервативного лечения венозного тромбоза являются
1) восстановление проходимости вен;+2) остановка тромбообразования;+3) предотвращение ТЭЛА и рецидива тромбоза;+4) снижение проницаемости сосудистой стенки;5) улучшение микроциркуляции.
Основными компонентами консервативного лечения тромбофлебита являются
1) активный режим с ограничением статических нагрузок;+2) антикоагулянтная терапия;+3) длительный постельный режим;4) местное воздействие холодом и применение мазей с НПВС;+5) регионарный тромболизис.
Основными методами консервативного лечения венозного тромбоза являются
1) антикоагулянтная терапия;+2) перемежающаяся пневмокомпрессия;3) строгий постельный режим;4) терапия диуретиками;5) эластическая компрессия нижних конечностей.+
Пациентам с тромбозом глубоких вен голени показано проведение
1) антикоагулянтной терапии;+2) дезагрегантной терапии;3) перевязки подколенной вены;4) тромболитической терапии;5) тромбэктомии из глубоких вен.
Пациентам с эмболоопасным венозным тромбозом для профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий показана имплантация кава-фильтра в следующих клинических ситуациях
1) выявление тромбоза глубоких вен голеней у беременных во II-III триместрах;2) невозможность проведения антикоагулянтной терапии;+3) неокклюзивном тромбозе бедренной вены;4) неэффективности антикоагулянтной терапии;+5) рецидивирующий характер ТЭЛА при высокой лёгочной гипертензии.+
Пациентам, проходящим лечение по поводу венозного тромбоза амбулаторно, необходимо соблюдать следующие рекомендации
1) УЗ-ангиосканировании вен в динамике;+2) наблюдение специалистами (хирург, терапевт, кардиолог);+3) оперативное лечение для коррекции клапанной недостаточности;4) приём антиагрегантов;5) продолжение антикоагулянтной терапии.+
Первый приём дабигатрана этексилата пациенты с тромбозом глубоких вен должны начинать после курса терапии низкомолекулярными гепаринами в течение
1) 1-1,5 недель;2) 1-2 дней;3) 24 часов;4) 5 дней.+
Предотвратить эмболию лёгочных артерий при флотирующем тромбозе нижней полой вены можно следующими мероприятиями
1) имплантация кава-фильтра;+2) катетерная тромбэктомия;+3) пликация нижней полой вены;+4) прямая тромбэктомия;+5) создание аорто-кавального свища.
При проведении тромболитической терапии возможны следующие осложнения
1) аллергические реакции;+2) геморрагический инсульт;+3) забрюшинная гематома;+4) инфаркт миокарда;5) некроз тонкой кишки.
При терапии антагонистами витамина к кроме соблюдения диеты пациентам рекомендуют систематически контролировать МНО. Какое целевое значение МНО необходимо соблюдать?
1) антикоагулянтная терапия;+2) имплантация кава-фильтра;3) кроссэктомия;+4) пликация нижней полой вены;5) эластическая компрессия нижней конечности.+
При тромбофлебите наиболее частыми жалобами являются
1) боли по ходу тромбированной подкожной вены;+2) локальное повышение температуры в проекции воспалённой вены;+3) мягкий отек нижней конечности;4) плотный гиперемированный тяж;+5) распирающие боли в икроножных мышцах.
Признаки тромботического поражения вены при флебографии
1) дефект наполнения в контрастированном сосуде;+2) деформация контура сосуда;3) затеки контрастного препарата за пределы стенки сосуда;4) наличие коллатералей;5) полное отсутствие контрастирования сосуда.+
Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов служат
1) атопическая бронхиальная астма;2) высокий риск геморрагических осложнений;+3) гипокоагуляция;+4) пилефлебит;5) терминальная почечная недостаточность.+
Профилактика венозного тромбоза с применением антикоагулянтов показана в случаях
1) амбулаторного лечения вывиха плечевой кости;2) гипсовой иммобилизации перелома голени;+3) госпитализации пациента с тяжелой пневмонией;+4) невозможности физических методов у пациентов с низким риском ВТЭО;5) оперативных вмешательств на тазобедренном суставе или бедренной кости.+
Регионарный тромболизис при венозном тромбозе показан в случае
1) высокого риска ТЭЛА;2) двустороннего поражения;3) рецидивирующего характера поражения;4) сдавления вены извне;5) сегментарного поражения.+
С целью профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий выполняют следующие хирургические вмешательства
1) имплантация кава-фильтра;+2) лигирование нижней полой вены;3) перевязка магистральной вены;+4) тромбэктомия из левого предсердия;5) тромбэктомия из подвздошных вен.+
Тромботическое поражение неизменённой подкожной вены возникает в случаях
1) генерализованного атеросклероза;2) гиперхолестеринемии;3) длительного стояния внутривенного катетера;+4) паранеопластического синдрома;+5) туннельного синдрома.
Тромбофлебит – это состояние, характеризующееся наличием тромба в просвете
1) воротной вены;2) глубоких вен;3) печеночных вен;4) поверхностной вены;+5) сагиттального синуса.
Тромбофлебит следует дифференцировать от следующих заболеваний
1) лимфангоита;+2) лимфостаза;3) рожистого воспаления;+4) синдрома Лериша;5) флегмоны конечности.+
УЗ-признаки венозного тромбоза
1) дефекты наполнения при ЦДК;+2) наличие гиперэхогенных масс в просвете вены;+3) неполное смыкание стенок вены при компрессии датчиком;+4) полное прокрашивание просвета вены при ЦДК (цветовое доплеровское картирование);5) снижение скорости тока крови.
Уровень D-димера может быть повышен в следующих ситуациях
1) воротной вены;2) глубоких вен;+3) печеночных вен;4) поверхностной вены;5) сагиттального синуса.
Флеботромбоз следует дифференцировать от следующих заболеваний
1) гипопротеинемии;+2) лимфангоита;3) лимфостаза;+4) синдрома Лериша;5) флегмоны конечности.+
Специальности для предварительного и итогового тестирования
Акушерство и гинекология, Анестезиология-реаниматология, Кардиология, Лечебное дело, Общая врачебная практика (семейная медицина), Сердечно-сосудистая хирургия, Терапия, Травматология и ортопедия, Хирургия.
Вносите свой посильный вклад в общее дело пожертвованиями и финансовой помощью. Чем больше у нас будет ресурсов, тем больше мы сделаем вместе для медицинских работников (Ваших коллег).
Дата публикации 14 ноября 2019Обновлено 3 апреля 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — патологическое состояние, характеризующееся образованием тромбов в глубоких венах. К последним относят крупные вены, анатомически расположенные под глубокой фасцией.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы тромбоза глубоких вен
Основным диагностическим критерием тромбоза глубоких вен в большинстве случаев является отёк нижней конечности, выраженность которого зависит от уровня поражения. В случае илеофеморального тромбоза (образования тромбов в глубоких венах на уровне бедра и тазовой области) отмечается отёчность всей нижней конечности до уровня бедра, возможно с односторонним отёком половых органов и значимым болевым синдромом.
Конечность меняет окраску от белого до синюшного цвета. Происходит снижение двигательной активности ввиду выраженного отёка и болевого синдрома.
Наиболее тяжёлая форма венозного тромбоза, когда блокированы не только основные, но и вспомогательные пути оттока, называется «синей флегмазией». Конечность при этом становится мертвенно-синего окраса, деревянной плотности, появляется отёчность, движения и чувствительность конечности снижены или отсутствуют. При этой форме, если не устранить венозную обструкцию (непроходимость), заболевание заканчивается ампутаций или смертью.
Симптомы тромбоза нижней полой вены: отёк и цианоз (синюшность) нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов. Клиника выражена при полной закупорке соответствующего сегмента вены. В случаях флотирующих (плавающих) или пристеночных тромбов клинические симптомы могут соответствовать поражению бедренных или подвздошных вен.
Патогенез тромбоза глубоких вен
Классификация и стадии развития тромбоза глубоких вен
Тромбозы глубоких вен возникают в двух основных крупных венозных системах человеческого организма.
Классификация тромбоза глубоких вен по локализации:
По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке:
По этиологическому фактору:
По клиническому течению:
Несмотря на большое количество предлагаемых классификаций ТГВ в настоящее время нет единой, которая являлась бы универсальной и была бы удобна для практического применения.
Осложнения тромбоза глубоких вен
Использование тромболитиков (препаратов, растворяющих тромбы) непосредственно не одобрено ни для одной из категорий, так как многие препараты этой группы разрушают не только фибрин, но и другие вещества крови, придающие ей определённые свойства. Однако использование тромболитиков предлагается для пациентов с массивной формой тромбоэмболии и может быть рассмотрено для пациентов с субмассивной формой тромбоэмболии с целью купирования острого состояния.
По клиническим проявлениям выделяют три варианта ТЭЛА. Каждая форма представляет опасность для здоровья.
1. Инфаркт-пневмония (тромбоэмболия распространяется по мелким ветвям лёгочной артерии) — начинает свое проявление остро возникшей одышкой, которая усиливается, когда пациент переходит в вертикальное положение. Другие признаки: кровохарканье, тахикардия, периферические боли в грудной клетке (в месте поражения лёгкого) в результате поражения плевры.
2. Острое легочное сердце (соответствует ТЭЛА крупных ветвей лёгочной артерии) — начинается с внезапной одышки, кардиогенного шока или пониженного артериального давления, может появиться загрудинная стенокардитическая боль.
Диагностика тромбоза глубоких вен
Существуют клинические симптомы ТГВ, выявляемые при обследовании больного.
Распознавание симптомов имеет решающее значение для ранней диагностики ТГВ и ТЭЛА. Сначала необходимо оценить риск возникновения тромбоэмболии. Для этого разработано несколько систем, например шкала Уэллса или Женевы. Они представляют собой список признаков, каждому из которых соответствует определённое количество баллов. Например, по шкале Уэллса утверждению «Ранее перенесённые ТЭЛА или тромбозы глубоких вен» соответствует 1,5 балла и т. д. При значении показателя менее двух баллов вероятность ТЭЛА считается низкой, а при значении более шести баллов — высокой. При низкой, умеренной и высокой вероятности ТЭЛА по данным шкалы Уэллса частота указанного заболевания составляет около 6, 23 и 49 % соответственно.
Женевская шкала также оценивает тромбоэмболию по нескольким параметрам, среди которых возраст, пульс, кровохарканье и др.
Если по итогам клинической оценки видно, что риск лёгочной эмболии низкий, возможно применение дополнительной системы подсчета: системы критериев исключения тромбоэмболии лёгочной артерии (PERC). P ERC можно быстро рассчитать без инвазивного тестирования. С помощью этой системы возможно определить, является ли вероятность лёгочной эмболии настолько низкой, что проводить дальнейшее тестирование нет необходимости. Если PERC исключает тромбоэмболию, вероятность её развития очень низкая.
Положительный результат по критериям PERC сопровождается анализом D-димера (маркера тромбообразования). Нормальный D-димер делает тромбоэмболию очень маловероятной, несмотря на высокую вероятность предварительного тестирования.
При умеренном риске развития тромбоэмболии следует применять высокочувствительный D-димер, а в случае отклонения от нормы врач должен провести КТ-ангиографию.
Лечение тромбоза глубоких вен
Антикоагулянтная терапия продолжает оставаться основой терапии тромбоза НПВ. Она проводится с целью предотвращения дальнейшего формирования и роста сгустка и облегчения естественных механизмов лизиса (растворения) сгустка. Множественная дополнительная терапия в остром процессе может быть эффективной в правильных клинических условиях, включая системную фибринолитическую терапию, катетер-направленный тромболизис, фармакомеханическую тромбэктомию, аспирационную тромбэктомию, хирургическую тромбэктомию и стентирование.
ТГВ требует динамического ультразвукового исследования для оценки проводимой антикоагулянтной терапии с оценкой обеих конечностей для исключения симультанного (сочетанного) тромбоза .
Прогноз. Профилактика
Прогноз при уже обнаруженных ТГВ и ТЭЛА зависят от выраженности процесса и общего состояния организма. Илеофеморальный тромбоз приводит к развитию посттромботической болезни, сопровождающейся развитием хронического отёка конечности и гиперпигментации. Однако при раннем выявлении тромбоза и проведении адекватной терапии клиническая симптоматика может быть минимальной.
Прогноз ТЭЛА напрямую зависит от степени её выраженности. Прогноз массивной ТЭЛА неблагоприятный и определяется врачом-реаниматологом, в остальных случаях относительно благоприятный.
Надлежащее использование профилактики ТГВ у стационарных больных важно для снижения риска посттромботических осложнений, а также фатальной и нефатальной эмболии лёгочной артерии.
Методы профилактики ТГВ включают общие меры:
Для пациентов с низким риском ТГВ важно больше двигаться, а механические методы профилактики могут обеспечить дополнительную защиту. Пациентам с более высоким риском ТГВ следует рекомендовать антикоагуляцию, основанную на рекомендациях, с антагонистами НМГ (, НФГ ( или витамина К, если нет чётких противопоказаний. Фондапаринукс является более новым средством, которое может обеспечить дополнительные профилактические возможности.
Ультразвуковая диагностика хронической венозной недостаточности и варикозной болезни
Наиболее распространенной формой хронической венозной недостаточности является варикозная болезнь. Причиной возникновения болезни является несостоятельность клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с возникновением патологического венозного рефлюкса. Обязательным признаком варикозной болезни являются специфические изменения подкожных вен нижних конечностей: расширение, выбухание через кожу и извитость, видимые в вертикальном положении и исчезающие в горизонтальном. Другими клиническими симптомами могут быть отек, увеличение объёма, цианоз кожи дистальных отделов ноги, трофические расстройства кожи преимущественно нижней трети медиальной поверхности голени.
Между тем следует подчеркнуть, что все перечисленные признаки присущи и другой хронической патологии венозной системы нижних конечностей — посттромботической болезни. Различия касаются локализации варикозных вен и сроков появления клинических признаков. Практически у всех больных варикозной болезнью сначала появляются изменения подкожных вен и только через три и более лет другие симптомы болезни. Как показывает опыт, в случае развитой клинической картины постановка диагноза варикозной болезни несложна. Более трудная задача заключается в диагностике начальных форм заболевания и атипичных проявлений ее. В такой ситуации необходимы специальные методы исследования, они показаны и в тех случаях, когда хирургу трудно ответить на вопросы, касающиеся патогенетических факторов, среди которых наиболее важны: клапанная недостаточность глубоких вен; ретроградный кровоток по стволам большой и малой подкожных вен; вено-венозный сброс через перфорантные вены голени.
Обследование проводят в положении пациента лежа, а также стоя, без усиленной опоры на одну или другую нижнюю конечность. Всем пациентам проводят оценку состояния кровотока в большой и малой подкожных венах, перфорантных венах, а также глубоких венах нижних конечностей. Для этого применяют В-режим, режимы цветового и энергетического картирования, спектральную допплерографию, используя датчики с частотой 5-13 МГц.
При варикозной болезни стенка вены не утолщена и на всем протяжении одинакова. Вену легко сдавить датчиком, меняется внутренний диаметр при натуживании исследуемого. Как правило, визуализируются варикозно расширенные подкожные вены.
Внутри вены отсутствуют какие-либо образования, кроме клапанов. Последние представлены, как правило, двумя полукруглыми тенями, изменяющими положение в просвете вены в зависимости от дыхательных движений. На высоте пробы Вальсальвы створки клапана при эктазии вены не смыкаются и даже пролабируют.
Уточнение локализации клапана ускоряет его поиск во время хирургических вмешательств. Кроме того, хирургу необходимо дать сведения не только о наличии рефлюкса, но и его характере и протяженности.
Дальнейшее описание поверхностных вен нижних конечностей приводим на примере большой подкожной вены, так как изменения кровотока, выявленные в ней, полностью совпадают с данными кровотока, полученными при исследовании малой подкожной вены.
В норме кровоток в стволе большой подкожной вены с использованием цветового и энергетического картирования легко лоцируют на всем протяжении вены от остиального клапана до медиальной лодыжки.
С применением этих режимов визуализации кровотока в просвете вены не представляет никаких проблем выявить любой рефлюкс через остиальный клапан, рефлюксы на протяжении всего ствола большой подкожной вены, рефлюксы из притоков и перфорантных вен.
Использование режима B-flow существенным образом изменило эхографическую картину известных нам ранее вариантов потоков крови в системе большой и малой подкожных вен. Оказалось, что в норме большая подкожная вена синхронно работает со своими притоками только в 68% случаях. У этих пациентов кровоток одновременно движется как в стволе большой подкожной вены, так и поступает в него из ее притоков.
В 32% наблюдений поток крови движется по стволу большой подкожной вены, но из притоков в нее не поступает. В этой ситуации кровоток в притоках большой подкожной вены отсутствует. Просвет их просто пуст. Кровоток определяют только в стволе большой подкожной вены. После того как весь объем кровотока из ствола большой подкожной вены поступает в общую бедренную вену, ствол большой подкожной вены становится совершенно пуст. Видны только стенки сосуда и его анэхогенный просвет. После того как ствол большой подкожной вены освободился от кровотока, в пустой ствол вены синхронно, из всех видимых притоков поступает кровь, которая постепенно заполняет просвет ствола большой подкожной вены от медиальной лодыжки до остиального клапана. В это же время большая подкожная вена начинает заполняться и из вен стопы. Причем в первую очередь заполняется часть большой подкожной вены, расположенная на голени, а затем более проксимальные отделы ствола большой подкожной вены.
Если в бедренной части большой подкожной вены имеется в наличии ее приток или притоки, то кровь может заполнить только определенный участок ствола большой подкожной вены непосредственно в том месте, где имеется впадение притока или притоков в основной ствол вены. Проксимальнее и дистальнее впадения притока или притоков ствол большой подкожной вены не заполняется потоком. Работает этот приток или притоки, расположенные в области бедра, синхронно с притоками большой подкожной вены в области голени, но не со стволом вены. Постепенно кровоток из ствола большой подкожной вены в области голени доходит до части ствола большой подкожной вены, который заполнен кровотоком из притока в области бедра, затем дальше распространяется до остиального клапана, и весь его объем одномоментно поступает в общую бедренную вену. В момент, когда весь объем крови начинает поступать в общую бедренную вену, притоки полностью опорожняются, и уже их просвет становится анэхогенным. Дальше все происходит снова.
Притоки одновременно заполняются кровью (первая фаза), из них она поступает в ствол большой подкожной вены (вторая фаза), ствол полностью заполнен (третья фаза), и весь объем крови из ствола большой подкожной вены одновременно поступает в общую бедренную вену (четвертая фаза).
Роль притоков большой подкожной вены в развитии варикозной болезни весьма значительна. Характер кровотока в стволе большой подкожной вены зависит от угла впадения притока в ствол большой подкожной вены. Чем меньше угол (по отношению к антеградному направлению кровотока в стволе большой подкожной вены), образующийся при впадении притока в ствол большой подкожной вены, тем направление двух кровотоков более совпадает друг с другом и не возникает турбулентных потоков в месте слияния притока и ствола вены. Это было отмечено в тех случаях, когда угол впадения притока в ствол вены не превышает 70°. Если угол между впадающим притоком и стволом большой подкожной вены достаточно велик и превышает 70°, то в стволе большой подкожной вены появляется турбулентный кровоток, который не может пробиться вверх в проксимальном направлении. Кровоток в стволе большой подкожной вены раздваивается, а перед раздвоенной его частью отчетливо определяется турбулентный кровоток.
Развитие варикозной болезни можно прогнозировать в доклинической стадии заболевания. Основным фактором здесь является не первичная клапанная недостаточность, а направление кровотока в притоках систем большой и малой подкожных вен при слиянии с магистральным кровотоком в стволах большой и малой подкожных вен.
Роль перфорантных вен в возникновении горизонтального рефлюкса полностью доказана. Ультразвуковые исследования позволяют визуализировать перфорантные вены диаметром 1,5-2,3 мм. При таких размерах перфорантную вену легко выявить, дополняя В-режим исследованием в режиме ЦДК или ЭДК.
Целесообразно у пациентов с варикозной болезнью ультразвуковое исследование перфорантных вен нижних конечностей выполнять вместе с сосудистым хирургом. Обычно это делают накануне дня операции. Присутствие сосудистого хирурга в кабинете ультразвуковой диагностики преследует важную цель — совместный поиск и маскировку несостоятельности перфорантных вен. Кроме выявления перфорантных вен, сосудистому хирургу дают полную информацию о состоянии всей системы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с локализацией вено-венозных сбросов и проходимости вен во всех отделах нижних конечностей, подвздошных и нижней полой вены.
Несостоятельность перфорантов диаметром 1,5-2 мм и более нетрудно выявить с применением цветового картирования, дополненного спектральной допплерографией. Что же касается перфорантов диаметром 1 мм и меньше, здесь для этих ультразвуковых методов в плане обнаружения несостоятельности перфорантных вен возникают определенные трудности. В перфорантной вене диаметром 0,5 мм уже непросто выявить направление кровотока и, главное, установить несостоятельность венозного сосуда данного диаметра. В перфорантной вене диаметром 0,2-0,4 мм это сделать еще сложнее. Используя режим B-flow, в перфорантной вене совершенно отчетливо видно, как или каким образом кровоток движется по сосуду.
Необходимо помнить, что важную роль в возникновении несостоятельности перфорантных вен играет угол слияния направлений кровотока из перфорантной вены и кровотока в глубокой вене нижней конечности. Чаще всего несостоятельные перфоранты лоцируют в тех случаях, когда угол между слиянием антеградных направлений кровотоков из перфорантной вены и в глубокой вене был больше 70°. Вероятно, угол соединения кровотоков из перфорантной и глубокой вен больше 70° является одним из определяющих факторов в последующим развитии несостоятельности перфорантной вены.
Совпадение направлений кровотоков не приводит к образованию турбулентных частей кровотока в глубокой вене в месте впадения в нее перфорантной вены. Тем самым в данных случаях такой перфорант, при отсутствии других предрасполагающих факторов, не теряет свою состоятельность.
Поверхностные вены могут заполнять кровоток несихронно с глубокими венами. Первыми заполняются стволы поверхностных вен. Наступает кратковременный момент, когда давление в поверхностных венах превышает давление в глубоких венах нижних конечностей. За счет повышения давления в поверхностных венах заполняются перфорантные вены. В это время глубокие вены имеют пустые стволы, без признаков их кровенаполнения (фаза диастолы «мышечно-венозной помпы»). Кровоток из перфорантных вен поступает в пустые глубокие вены. Одновременно с началом опорожнения перфорантных вен стволы глубоких вен начинают заполняться и из других источников. Дальше происходит следующее: глубокие вены полностью заполняются потоком крови и после этого мгновенно весь объем кровотока из глубоких вен нижних конечностей поступает в проксимальном направлении.
Посттромбофлебитическая болезнь развивается как результат перенесенного острого тромбоза глубоких вен. Исход тромботического процесса зависит от степени выраженности ретракции кровяного сгустка и спонтанного лизиса тромба. В одних случаях наступает полная реканализация, в других — полная облитерация, в третьих — проходимость сосуда восстанавливается частично. Наиболее часто после тромбоза магистральных вен происходит частичная реканализация просвета сосуда с флебосклерозом и клапанной недостаточностью. В результате этого в конечности развиваются грубые нарушения гемодинамики: венозная гипертония, патологический сброс крови в подкожные вены и варикозное расширение их, выраженное изменение в системе микроциркуляции. Исходя из этих предпосылок, ультразвуковое обследование пациента должно дать ответ на следующие вопросы:
Посттромботическое поражение магистральных вен имеет ряд принципиальных ультразвуковых особенностей. Органическая авальвуляция пораженного венозного сегмента не позволяет визуализировать в нем функционирующие створки клапанного аппарата. Последние полностью разрушены или адгезированы к стенкам вены. Асептическое воспаление приводит к перивазальной реакции, вследствие которой стенка сосуда утолщается в несколько раз по сравнению с интактной. Ультразвуковое исследование выявляет неоднородность просвета вены за счет наличия тромботических масс разной степени организации. Пораженный венозный сегмент становится ригидным и перестает реагировать на компрессию.
Исследование в режимах ЦДК и ЭДК позволяет выявить несколько типов реканализации венозного сегмента. Наиболее часто встречается кабельный тип, характеризующийся тем, что в просвете вены определяют несколько каналов самостоятельного кровотока. Реже реканализация протекает по одноканальному типу. При этом обычно по передней и задней стенке появляется канал с кровотоком, занимающий от одной трети до половины просвета сосуда. Остальная часть просвета заполнена организованными тромботическими массами. Показательно, что в зоне окклюзированной вены визуализируют большое количество компенсаторных коллатералей.
В заключение необходимо подчеркнуть, что применение современных ультразвуковых технологий в диагностике заболеваний вен нижних конечностей значительно расширяет сегодняшние представления врачей о патофизиологии и гемодинамике по венам ног, способствует переходу к адекватному выбору хирургического лечения и физиологически обоснованных способов коррекции венозной недостаточности нижних конечностей.
Необходимо отметить, что ультразвуковая оценка венозной и артериальной системы нижних конечностей может показаться незавершённой, если бы без внимания остались вопросы функционального изучения допплеровским ультразвуком артериальной недостаточности нижних конечностей и прямо связанной с ней протезно-реабилитационнои помощи, что и будет освещено в последней главе.
Ответы к тесту НМО на тему «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний периферических сосудов»
Ответы к тесту НМО на тему «Ультразвуковая (УЗ) картина доброкачественных опухолей молочной железы»
Ответы к тесту НМО на тему «Инновационные виды ультразвукового исследования с использованием эластометрии, допплеровского картирования и эхографического контрастирования. 3 D визуализация и фьюжен — технологии картирования и навигации»
Ответы к тесту НМО на тему «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы»
Ответы к тесту НМО на тему «Аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний суставов»
Ответы к тесту НМО на тему «Ультразвуковая диагностика (УЗД) доброкачественной гиперплазии предстательной железы»
Ответы к тесту НМО на тему «Обзор препаратов для инфузионной терапии»
Ответы к тесту НМО на тему «Методика ультразвукового исследования коленного сустава в норме»
Ответы к тесту НМО на тему «Инфузионная терапия в наркологии»
Ответы к тесту НМО на тему «Актуальный взгляд на ультразвуковую диагностику заболеваний экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий»
Ответы к тесту НМО на тему «Основы инфузионной терапии в клинической практике»
Ответы к тесту НМО на тему «Ультразвуковые (УЗ)-признаки острого венозного тромбоза»
Ответы к тесту НМО на тему «Ультразвуковая диагностика эндометриоза и аденомиоза»
Ответы к тесту НМО на тему «Ультразвуковая диагностика острых нарушений мозгового кровообращения и хронической ишемии головного мозга»
Ответы к тесту НМО на тему «Место ультразвукового исследования (УЗИ) глаза и орбиты в диагностике травм глаза»
