Показания для прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации
Отлучение от механической вентиляции включает в себя постепенное снятие механической вентиляции и переход от аппаратного дыхания к самостоятельному дыханию. При краткосрочной вентиляции удаление вентиляционной поддержки не представляет особого труда. Прекращение респираторной поддержки у пациентов, перенесших тяжелые заболевания, в том числе долгие периоды ИВЛ, может оказаться очень сложной задачей.
Окончательное решение, является ли пациент все еще зависимым от вентиляционной поддержки, принимается на основе пробы спонтанного дыхания (ПСД). Допустимость ПСД оценивается в зависимости от характера дыхания, газообмена, гемодинамики и самочувствия пациента.
Время продолжительности ПСД может изменяться от нескольких минут у послеоперационных пациентов с повторными пробами, до нескольких часов у пациентов после длительной механической вентиляции. Осуществление систематического ПСД в форме протокола с ограниченным графиком может способствовать быстрому получению результата у отдельных пациентов.
а) Предпосылки для отказа от вентиляции у нейрохирургических больных. При решении об отлучении от ИВЛ необходим контроль ВЧД более 24 часов. При измерении оксигенация тканей мозга должна быть в некритическом диапазоне выше 15 мм рт.ст. Общие критерии для решения о прекращении ИВЛ:
— РаО2 выше 60 мм рт. ст.
— FiO2 ниже 0,5 ПДКВ/ППДДП ниже 8 см водн. ст.
— РаСО2 должен быть равен 45 мм рт. ст.
— Нет острой полиорганной недостаточности
— Нет свежих изменений при рентгенографии органов грудной клетки.
б) Методы отказа от аппарата. Отказ от аппарата с использованием Т-образного метода является классической техникой. Вентилятор отключают и подают дополнительный увлажненный дополнительный кислород. Более сложный подход для пациентов, трудно отвыкающих, когда пациент все еще находится на искусственной вентиляции легких.
Режим ППДДП обеспечивает непрерывное положительное давление в дыхательных путях (например, 5 см водн. ст.) и низкий уровень давления поддержки (например, 5-10 см водн. ст.). С поддержкой давления, при отключении, все вдохи пациента активируются и давление ограничено. Высокий уровень поддержки давления обеспечивает практический полную поддержку вентиляции.
В случае неудачи обязательная частота дыхания устанавливается на аппарате и может быть снижена постепенно, требуя более спонтанных усилий дыхания для поддержания вентиляции. При вентиляции более недели обязательная ставка снижается до одного-двух вдохов в минуту. Если пациент переносит эти условия, то может быть рассмотрено ПСД.
в) Критерии экстубации. При успешном отлучении от аппарата пациент готов к экстубации при достаточном уровне бдительности, контроле слюноотделения и адекватной защите рефлекса дыхательных путей. Чаще всего успешный отказ и экстубация совпадают по времени. Однако пациенты с поражением ствола головного мозга или нарушением сознания вполне могут дышать без респираторной поддержки, но все еще необходима временная или постоянная защита дыхательных путей с помощью трахеостомии.
Схема прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.»
Восстановление
спонтанного дыхания после продленной
ИВЛ сопровождается не только возобновлением
деятельности дыхательных мышц, но и
возвратом к нормальным соотношениям
колебаний внутригрудного давления.
Изменения плеврального давления от
положительных до отрицательных значений
приводят к важным гемодина-мическим
сдвигам: повышается венозный возврат,
но также увеличивается постнагрузка
на левый желудочек, и в результате
возможно падение систолического ударного
объема. Быстрое отключение респиратора
может вызвать сердечную дисфункцию.
Прекращать ИВЛ можно только после
устранения причин, вызвавших развитие
ОДН. При этом должны быть учтены и другие
факторы: общее состояние больного,
неврологический статус, показатели
гемодинамики, водный и электролитный
баланс и самое главное — возможность
поддержания адекватного газообмена
при самостоятельном дыхании.
Существует три
метода отмены ИВЛ: 1) с помощью перемежающейся
принудительной вентиляции легких
(ППВЛ); 2) с помощью Т-образного коннектора,
или Т-образный способ; 3) с помощью сеансов
ВИВЛ.
Перемежающаяся
принудительная вентиляция легких. Этот
метод обеспечивает определенный уровень
ИВЛ и позволяет больному дышать
самостоятельно в промежутках работы
респиратора. Постепенно сокращаются
периоды ИВЛ и увеличиваются периоды
самостоятельного дыхания. Уменьшается
продолжительность ИВЛ — вплоть до
полного ее прекращения. Эта методика
не является достаточно безопасной для
больного, так как самостоятельное
дыхание ничем не поддерживается.
Т-образный
метод. При
этом методе периоды ИВЛ чередуются с
сеансами самостоятельного дыхания
через Т-вставочный коннектор при
работающем респираторе. Обогащенный
кислородом воздух поступает из
респиратора, предотвращая попадание
атмосферного и выдыхаемого воздуха в
легкие больного. Даже при хороших
клинических показателях первый период
самостоятельного дыхания не должен
превышать 1—2 ч, после чего ИВЛ следует
возобновлять на 4— 5 ч для обеспечения
отдыха больного. Учащая и увеличивая
периоды спонтанной вентиляции, достигают
прекращения вентиляции на все дневное
время суток, а затем и на сутки. Т-образный
метод позволяет более точно определять
функциональные показатели легочной
функции при дозированном спонтанном
дыхании. Он превосходит метод ППВЛ по
эффективности восстановления силы и
работоспособности дыхательной
мускулатуры.
Метод
вспомогательной респираторной поддержки.
В
связи с появлением различных способов
ВИВЛ стало возможным использование их
в период «отлучения» больных от ИВЛ.
Среди них наибольшее значение имеет
вспомогательная вентиляция легких,
которую можно сочетать с режимами ПДКВ
и ВЧ ИВЛ.
Обычно
используется триггерный режим ИВЛ. К
сожалению, многочисленные описания
методов под разными названиями затрудняют
понимание их функциональных различий
и возможностей. Применение сеансов
вспомогательной вентиляции легких в
триггерном режиме улучшает состояние
функции дыхания и стабилизирует
кровообращение. Увеличиваются ДО,
снижается частота дыхания, возрастают
уровни PaO2.
Путем многократного
использования ВИВЛ с планомерным
чередованием с ИВЛ в режимах ПДКВ и с
самостоятельным дыханием удается
добиться нормализации дыхательной
функции легких и постепенно «отлучить»
больного от респираторной помощи. Число
сеансов ВИВЛ может быть различным и
зависит от динамики основного
патологического процесса и степени
выраженности легочных изменений. Режим
ВИВЛ с ПДКВ обеспечивает оптимальный
уровень вентиляции и газообмена, не
угнетает сердечную деятельность и
хорошо переносится больными. Эти приемы
могут быть дополнены ВЧ ИВЛ. В отличие
от ВЧ ИВЛ, дающей лишь кратковременный
положительный эффект, режимы ВИВЛ
улучшают функцию легких и по сравнению
с другими способами отмены ИВЛ обладают
несомненным преимуществом.
Прекращение длительной ИВЛ, извлечение интубационной трубки из просвета гортани и трахеи и переход к самостоятельному дыханию – ответственные шаги после осуществления продолжительной искусственной вентиляции легких. Любой ошибочный шаг на этой стадии лечения способен нивелировать достигнутые терапевтические результаты.
Начало постепенного прекращения вспомогательной вентиляции является таким же важным моментом, как и начало. Специалисты считают, что продолжительное использование данного метода провоцирует развитие зависимости от аппарата у неврологических пациентов. Человек попросту привыкает к аппарату, у него может наблюдаться ослабление мышечного аппарата.
Условия прекращения респираторной поддержки
Ключевым требованием к прекращению ИВЛ является пресечение недостаточности дыхания и восстановление газообмена в легких при самостоятельной дыхательной активности. При самостоятельном дыхании РаО2 должно достигнуть 80 мм.рт.ст, сердечный ритм, дыхательные движения, показатели давления должны пребывать в пределах нормы.
Во время перехода на самостоятельную дыхательную активность и при извлечении интубационной трубки из гортани и трахеи пациент должен самостоятельно делать вдох с показателями разрежения не менее 20 см. вод.ст.
После прекращения продолжительной искусственной вентиляции легких извлечение интубационной трубки должно осуществляться спустя несколько часов после возвращения самостоятельной дыхательной активности у человека. За этот промежуток времени не должно наблюдаться таких признаков:
Временной промежуток, в котором происходит адаптация пациента, зависит от различных факторов – от продолжительности дыхания с помощью аппарата, от характера заболевания. Длительность восстановления колеблется от нескольких часов до нескольких суток, кроме того, могут потребоваться специальные дыхательные упражнения, чтобы восстановить мышечный аппарат и укрепить его. Чтобы провести постепенную адаптацию с самостоятельному дыханию и плавно тренировать дыхательные мышцы, часто прибегают к помощью специального т-образного коннектора. Он подсоединяется к интубационной трубке, аппарат отключается. Через вход этого коннектора человек вдыхает воздух, обогащенный кислородом.
Определение подготовленности пациента к переводу
Ключевыми показателями для извлечения интубационной трубки являются:
Перед изъятием трубки проводится тщательный туалет дыхательных путей. Они должны быть полностью проходимыми. Если на протяжении нескольких суток у пациента не отмечается динамика к самостоятельному дыханию, ИВЛ заменяют интубацией через трахеостому. Важно вовремя обнаружить ошибки при прекращении вентиляции. Иногда, чтобы сохранить функцию диафрагмы, прибегают к электрической стимуляции нервов в ней.
Методики «отлучения» от респиратора
Чтобы прекращение искусственной вентиляции легких было успешным, прибегают к помощи таких средств:
Если у пациента отмечается наличие сопутствующей обструкции дыхательных путей и другие нарушения (левожелудочковая недостаточность, ишемия миокарда), при высоких дыхательных нагрузках среднее внутриплевральное давление может существенно снижаться. Так происходит увеличение постнагрузки, появляется ишемия или застойные явления в сосудах легких. В этих случаях уменьшают потребность в вентиляции теми методами, которые способствуют улучшению механики внешнего дыхания и уменьшают минутную вентиляцию.
Положительный результат приносит применение самостоятельных вдохов и выдохов с постоянно положительным давлением. Либо же применяется неинвазивная респираторная поддержка. Чтобы улучшить функционирование сердца и уменьшить признаки ишемии, используют терапию медикаментозными средствами.
Оставьте свои данные, специалист свяжется с вами в ближайшее время.
Прекращение длительной искусственной вентиляции лёгких. Обзор литературы
Завертайло Л. Л., Ермаков Е. А., Семенькова Г. В., Мальков О. А., Лейдерман И. Н.
Окружная больница «Травматологический центр» г. Сургут
Сургутский государственный университет
ИВЛ искусственная вентиляция легких
МОГ метаболически обусловленная гиперкапния
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
ЧСС число сердечных сокращений
A/CMV управляемая вентиляция
СPAP постоянное положительное давление в дыхательных путях
f частота дыхательных движений
FiO2 инспираторная фракция кислорода
IMV перемежающаяся принудительная вентиляция
MMV принудительная минутная вентиляция
t температура тела
PaCO2 парциальное давление углекислоты в артериальной крови
PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови
РЕЕР положительное давление конца выдоха
PSV режим поддержки давлением
RSBI индекс частота/объём дыхания
SaO2 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови
SIMV синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
TSB пробные попытки самостоятельного дыхания
Vt дыхательный объем
Критерии готовности пациента к прекращению ИВЛ
Показатель RSBI вычисляют по формуле
RSBI = f/Vt,
Факторы, препятствующие прекращению респираторной поддержки
Алгоритм «отлучения» пациента от респиратора
Клинические критерии для начала процедуры «отлучения»
Критерии успешности попытки спонтанного дыхания
1. Андроге Г. Д., Тобин М. Д. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 2003. 510 с.
2. Гальперин Ю. С., Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определение. Вестник интенсивной терапии. 1996. № 2-3. С. 34-52.
3. Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. 512 с.
4. Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М.: Медицина. 1987. 254 с.
5. Колесниченко А. П., Грицан А. И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасгМА. 2000. 216 с.
6. Alagesan D r. Ken. Weaning from Mechanical Ventilation — Present and Future. 8th World Congress of Intensive & Critical Care Medicine in Sydney, November 2001.
7. Chang S. Y. Mechanical ventilation weaning methods and extubation success. 2nd Year Research Elective Resident’s Journal. 1997-1998. Vol. 2, P.57-61.
8. Esteban A., Frutos -Vivar F., Tobin M. J. A Comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. The New England Journal of Medicine. 1995. Vol. 332, N 6. P. 345-350.
9. Frutos -Vivar F., Esteban A. When to wean from a ventilator: An evidence-based strategy. Clevelend Clinic Journal of Medicine. 2003. Vol. 70, N 5. P. 383-398.
10. Huang Y. C., Yen C. E., Cheng C. H., Jih K. S., Kan M. N. Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support. Clin Nutr. 2000. Vol. 19, N 2. P. 101-107.
11. Kracman S. L. Martin U. D’alonzo G. Weaning from mechanical ventilation: an update. J AVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.
12. Kyle U. G., Genton L., Heidegger C. P, et. al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of enteral underfeeding than non-ventilated patients. Clin Nutr. 2006. Vol. 22, N 4. P. 161-169.
13. MacIntyre N. R., Cook D. J., Ely W. E., Epstein S. K., Fink J. B., Heffner J. E., Hess D., Hubmayer R. D., Scheinhorn D. J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest. 2001. Vol. 120, N 6. P. 375-395.
14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Comparison of Pressure Support and T-Tube Weaning from Mechanical Ventilation: Randomized Prospective Study. Croatian Medical Journal. 2004. Vol. 45, N 2. P. 162-164.
15. Mancebo J. Weaning from mechanical ventilation // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.
16. Morgan G. E., Maged S. M., Murray M. J. Clinical Anesthesiology, 4-th edition. Critical Care. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.
17. Oh T. E. Weaning off mechanical ventilation // J Hong Kong Medic Assoc. 1992. Vol. 44, N 2. P. 58-64.
18. Pingleton S. K. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.
19. Saady N. M., Blackmore C. M., Bennett E. D. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med. 1989. Vol.15, N 5. P. 290-295.
20. Sabas V. R., Guiang J. P., Lanzona I. A. Trials of spontaneous breathing through T-tube. Phil. J. Internal Medicine. 2001. N 39. P. 48-52.
Искусственная вентиляция легких —
применяется при различных нарушениях
функции дыхания, а также в состоянии
клинической смерти независимо от
причины, вызвавшей ее. Выдыхаемый воздух,
содержащий 16—18% кислорода, является
адекватным реанимационным газом при
условии, что легкие пострадавшего
нормальны и реаниматор, проводящий ИВЛ,
использует в 2 раза больший объем дыхания,
чем в норме.
При этом насыщение кислородом артериальной
крови может достигать порядка 80—90% от
нормы, что создаст условия для поддержания
головного мозга в жизнеспособном
состоянии. Следовательно, никогда нельзя
откладывать проведение срочной
искусственной вентиляции легких. И ВЛ
проводится несколькими способами:
— с использованием АДР (аппарата
дыхательного ручного), который находится
в спасательных укладках, и на фоне уже
введенного воздуховода ИВЛ может быть
весьма успешной; кроме того, сам аппарат
снабжен нереверсивным клапаном, что
позволяет засасывать только окружающий
воздух (где процентное содержание
кислорода, как было отмечено выше,
гораздо больше, чем в воздухе выдыхаемом),
а также к АДР предусмотрено подключение
кислорода, что увеличивает многократно
эффективность этого способа (рис. 34);
— методом «изо рта в рот» («рот в рот») —
наиболее часто используемый в реальных
ситуациях способ проведения ИВЛ;
— методом «изо рта в нос» — если по каким-то
причинам предыдущий метод оказывается
неэффективным или его проведение
невозможно (например, плотно сжатые
челюсти пострадавшего), может быть
использован этот способ (рис. 35), хотя
успешному проведению ИВЛ именно этим
способом может помешать, например,
банальный насморк;
— у маленьких детей ИВЛ проводится с
использованием обоих перечисленных
способов, т.е. вдувания производят
одновременно в рот и в нос маленького
пострадавшего (рис. 36).
Проведение ИВЛ способом «изо рта в
рот». Для проведения ИВЛ данным
способом необходимо расположиться
несколько сбоку от изголовья пострадавшего,
запрокинуть его голову назад одним из
вышеперечисленных способов, зажать
(для создания герметичности) крылья
носа, вдохнуть глубже обычного и, плотно
прижав свой рот к полуоткрытому рту
пострадавшего, осуществить энергичный
выдох в его дыхательные пути, одновременно
контролируя подъем грудной клетки.
Затем нужно слегка отстраниться,
удерживая голову в запрокинутом назад
положении, и дать возможность осуществиться
пассивному выдоху, продолжительность
которого должна быть примерно вдвое
больше вдоха. Как только грудная клетка
опустится и примет первоначальное
положение, цикл следует повторить.
Как у каждого действия, у ИВЛ есть свои
параметры (технические условия), которых
необходимо придерживаться, чтобы
искусственная вентиляция легких была
максимально эффективной. Они, безусловно,
зависят от росто-возрастных особенностей
пострадавшего, но основным критерием
правильно выполняемой ИВЛ будет являться
подъем грудной клетки при выполнении
«вдоха».
При чрезмерном (ошибочном) нагнетании
воздуха в легкие, а также при недостаточном
запрокидывании головы, возможно, его
попадание в желудок, что может
спровоцировать попадание кислого
содержимого желудка в дыхательные пути
пострадавшего и легкие (а это может
привести к разрушению легочной ткани).
Поэтому, если при проведении ИВЛ вместо
поднимании грудной клетки вздувается
живот пострадавшего (желудок, в частности),
необходимо выполнить следующее: повернуть
пострадавшего на бок, лицом от реаниматора,
и несколько раз кулаком или основанием
ладони надавить ему на живот, чтобы
произвести удаление воздуха из желудка
(рис. 37), при этом нужно приготовиться
очистить ротовую полость, после чего
сразу же продолжить ИВЛ (рис. 38).
Правило С — наружный массаж сердца —
получило развитие в 1960 году, когда
Ковенхокен описал и научно доказал
высокую эффективность данного способа
оживления (более 40% от нормы). При этом
любые отклонения, причиной которых
может быть технически неправильное
применение Метода, значительно уменьшают
эффективность всей реанимации, приводят
к неблагоприятному исходу и, в конечном
итоге, гибели пострадавшего. Правильная
техника НМС является условием успеха
реанимации. Цель НМС сдавить грудину
пострадавшего таким образом, чтобы
«заработали» два следующих механизма:
— прямое давление на сердечную мышцу;
изменение (увеличение) общего внутригрудного
давления, так называемый «грудной насос»
(рис. 39). Поэтому для успешного выполнения
НМС пострадавшего необходимо уложить
на твердую ровную поверхность и, несмотря
на время года и его половую принадлежность,
освободить от элементов одежды блок
голова—шея— грудь, а также расстегнуть
поясной или брючный ремень. Давление
при НМС осуществляется основанием
ладони (рис. 40) в строго определенном
месте (рис. 41, 43). Основание ладони
устанавливается перпендикулярно оси
грудины в строго определенном ее месте,
которое в реальных условиях может быть
найдено следующими способами:
— по краю второго пальца выше мечевидного
отростка (нижней части грудины) (рис.
42); обхватить ладонью грудь (если
пострадавший мужчина или молодая
женщина) и «выставить» руку, т.е. приподнять
кисть, при этом основание ладони будет
расположено в правильно выбранном месте
(рис. 44).
Вторая рука располагается поверх первой
либо параллельно ей, либо перпендикулярно
(рис. 45), либо пальцы обеих рук переплетаются
и оттягиваются от трудной клетки (рис.
45).
Надавливать следует весом своего тела,
слегка наваливаясь над пострадавшим,
выпрямленными в локтевых суставах
руками, при этом пальцы нижней руки
грудной клетки ни в коем случае не
касаются (рис. 46).
НМС начинается с толкообразного
сдавливания грудины и смещения ее по
направлению к позвоночнику
(продолжительностью примерно 0,5 секунды)
и быстрого расслабления рук, при этом
руки от грудины не отрываются (рис. 39,
44, 45). При необходимости выполнения НМС
подросткам, надавливания осуществляются
одной рукой, которая, однако, устанавливается
точно так же, как и для взрослого
пострадавшего (рис. 47).
Наружный массаж сердца маленьким детям
проводится двумя пальцами реаниматора,
которые располагаются на грудине
пострадавшего следующим образом:
установить три пальца по воображаемой
линии, соединяющей соски, затем палец,
расположенный по этой линии, приподнимается,
а два других оказываются в точно выбранном
месте проведения НМС (рис. 48).
Существуют параметры для НМС, представленные
в виде таблицы 1.
Следует отметить, что сила нажатий для
адекватного сжатия сердечной мышцы при
НМС может быть в реальных условиях
измерена только по глубине смещения
(«продавливания») грудины. Применение
чрезмерной силы может привести к
множественным переломам ребер и (или)
грудины с повреждением органов грудной
клетки.
Именно сочетание искусственной вентиляции
легких и наружного массажа сердца и
составляет собственно СЛР, и при их
правильном применении можно рассчитывать
на успех оживления пострадавшего,
находящегося в состоянии клинической
смерти.
Реанимация может выполняться одним или
двумя обученными людьми — реаниматорами.
Соответственно, выделяют два режима
реанимации:
1. Если реаниматор один:выполняется
2 вдоха на 15 нажатий (2 ИВЛ : 15 НМС) —
реаниматор запрокидывает голову
пострадавшего, зажимает крылья носа и
производит вначале одно, а затем, после
того как трудная клетка поднимется и
опустится, и второе вдувание воздуха в
дыхательные пути пострадавшего; после
чего, правильно установив руки, выполняет
15 нажатий на грудину пострадавшего,
соблюдая указанные выше параметры.
Затём цикл повторяется (рис. 50).
Справедливости ради, следует отметить,
что в последнее десятилетие реаниматологами
(специалистами по оживлению) было
предложено, помимо классического
выполнения НМС (15 нажатий в одном цикле),
выполнять или 15 нажатий, или 20 нажатий;
что, по их мнению, не снижает эффективности
реанимации в целом. Поэтому формула
действий одного реаниматора может
выглядеть следующим образом: 2 ИВЛ : 20
НМС, что не будет являться ошибкой.
Во время проведения реанимационных
действий, по возможности, голову
пострадавшего нужно постоянно держать
запрокинутой назад, для чего следует
под его шею или плечи подложить
импровизированный валик (головной убор,
свернутые в трубочку элементы одежды,
одеяло и т. п.). Каждые 1—2 минуты
(предположим, после 10 циклов) необходимо
проверять появление признаков
эффективности реанимации, а также
возобновление самостоятельной работы
сердца и дыхания.
Схема действий при выполнении реанимации
— ребенку принципиально не будет
отличаться от вышеизложенной. Важным
здесь является строгое соблюдение
параметров реанимации и очень аккуратное
и бережное отношение к маленькому
пострадавшему.
При выполнении реанимационных действий
(рис. 51) голову ребенка максимально не
запрокидывают, ориентируясь по подъему
грудной клетки; вдувания воздуха, как
было отмечено ранее, выполняют одновременно
и в рот, и в нос; надавливания производят
двумя пальцами, согласуясь с изложенными
выше параметрами, эффективность которых
можно проконтролировать по появлению
пульсового толчка на плечевой артерии
в момент нажатия на грудину (рис. 52).
2. Если реаниматоров двое:выполняется 1 вдох на 5 нажатий (1 ИВЛ: 5
НМС) — реаниматор, Выполняющий ИВЛ,
запрокидывает голову пострадавшего
назад, зажимает крылья носа и устанавливает
большой палец руки, расположенной под
шеей пострадавшего, на место проекции
пульса на сонной артерии (для контроля
правильности выполнения нажатий), и в
этом положении голова удерживается во
время проведения всей реанимации.
Реаниматор, выполняющий НМС, установив
правильно основания ладоней обеих, рук
на грудину пострадавшего, больше их от
грудной клетки не отнимает: основание
ладони нижней руки, слегка касаясь
трудной клетки во время выполнения ИВЛ,
поднимается вместе с ней.
Важно не производить надавливаний во
время вдоха, так как при этом можно
повредить мелкие сосуды лёгких.
Согласованность действий двух реаниматоров
может быть достигнута командами
выполняющего НМС — он считает вслух
число своих надавливаний между проведением
ИВЛ; пятый счет можно заменить на команду
«вдох», тем самым обеспечивая слаженную
работу двух реаниматоров, выполняющих
комплекс СЛР последовательно (рис. 53).
Если обученных спасателей (реаниматоров)
окажется трое, что существенно повысит
шансы пострадавшего, режим реанимации
в этом случае имеет некоторые свои
особенности. Эти особенности реализуются
в реальных условиях по «методу
контрпульсации», когда третий реаниматор,
обеспечив несколько возвышенное
положение ногам пострадавшего (для
лучшего оттока крови к сердцу), производит
надавливания (кулаком или основанием
ладони) на живот пострадавшего в
противофазу действиям реаниматора,
выполняющего НМС обычным порядком (рис.
54, 55). При дополнительном нажатии (на
живот пострадавшего) кровь быстрее
поступает к сердцу, создавая возможность
быстрого наполнения его желудочков,
что существенно повышает эффективность
данного способа проведения реанимации
по сравнению с ранее изложенными.
В конце 2005 года Американская кардиологическая
ассоциация опубликовала новые рекомендации
по проведению СЛР. Согласно этим
рекомендациям, большее число надавливаний
на грудину эффективнее восстанавливает
кровоснабжение сердца и внутренних
органов, что позволяет выиграть время
для проведения дефибрилляции или
самостоятельного возобновления
сердечного ритма. При проведении
реанимационных мероприятий одним
человеком, специалисты рекомендуют
использовать соотношение 2 ИВЛ на 30 НМС,
вместо используемого уже долгое время
соотношения 2 ИВЛ на 15 НМС. Возможно, в
скором времени эти стандарты будут
законодательно реализованы и в нашей
стране.
Хотелось бы отметить еще одну немаловажную
деталь: если по каким-либо причинам
выполнение ИВЛ при проведении реанимации
не обеспечивает безопасности спасателя,
то ее можно и не осуществлять, выполняя
только НМС. Эффективность в этом случае
будет, конечно же, несколько снижена,
но шансы у пострадавшего на выживание
остаются, и их нужно использовать.
О правильности выполнения реанимации
в реальной ситуации можно судить только
по внешним признакам, наличие которых
позволяет надеяться, что СЛР выполняется
правильно и, стало быть, эффективно.
Признаки эффективности реанимации:
1. Во время проведения ИВЛ поднимается
грудная клетка пострадавшего
(следовательно, дыхательные пути
пострадавшего проходимы).
2. Кожные покровы (особенно лица и шеи)
приобретают розоватый оттенок (кровь,
обогащенная кислородом выдыхаемого
воздуха, начинает циркулировать по
организму).
3. Появляются глазные рефлексы (очень
обнадеживающий признак, указывающий
на восстановление утраченных ранее
функций головного мозга).
4. Появление пульсового толчка на шее в
момент нажатия на грудину (как было
рассмотрено выше, этот признак
эффективности может определяться только
тогда, когда СЛР проводят два реаниматора).
5. Появление самостоятельного пульса и
дыхания (собственно говоря, цель
реанимации в этом случае будет достигнута,
значит, комплекс СЛР выполнялся
своевременно и грамотно).
Условия прекращения реанимации.
Реаниматор имеет юридическое и моральное
право прекратить реанимацию в следующих
случаях:
1. Если у пострадавшего появились
самостоятельный устойчивый пульс и
самостоятельное устойчивое дыхание (в
этом случае совсем не обязательно
дожидаться появления сознания у
пострадавшего, но его необходимо уложить
в безопасное положение).
2. По приезде квалифицированной медицинской
помощи — СМП, врачи и т. д. (но в этом
случае должен соблюдаться принцип из
рук в руки).
3. При появлении достоверных признаков
биологической смерти (такая ситуация
возможна, если была неверно проведена
первичная диагностика, либо у пострадавшего
имелись какие-либо серьезные внутренние
повреждения, либо не соблюдались
параметры и условия проведения
реанимации).
4. Если по истечении 30 минут с момента
начала реанимации при правильно
проводимых действиях не наблюдаются
элементарные признаки ее эффективности,
по меньшей мере, порозовение кожных
покровов и появление глазных рефлексов.
5. Если дальнейшее проведение реанимационных
действий сопряжено с опасностью для
реаниматора и (или) для окружающих.
Теперь, после изучения этой достаточно
непростой главы, появляется возможность
сформировать некий своеобразный порядок
первичные действий персонала первого
контакта на месте происшествия.
Соседние файлы в предмете Первая помощь
