ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Классификация болезни Ходжкина

Широко используется классификация по гистологическому типу. В ее основу положена переработанная американо-европейская классификация, включающая пять категорий болезни.

1. Лимфоцитарный тип. Клетки представлены малыми лимфоцитами, отдельными RS-клетками, и их мононуклеарным вариантом. Клетки находятся в лимфатическом узле, богатом В-лимфоцитами.

2. Преимущественно лимфоцитарный нодулярный тип. Опухоль узелкового типа, в которой находятся мононуклеарные клетки Ходжкина с характерным для В-клеток фенотипом, и отличающиеся от типичных RS-клеток. Обычно болезнь обнаруживается в I стадии. Часто по прошествии 10 лет возникает риск развития В-клеточной неходжкинской лимфомы.

3. Нодулярный склероз. Характерные для болезни Ходжкина клеточные узелки разделены широкими коллагеновыми тяжами. Опухоль содержит характерные для этого типа мононуклеарные «лакунарные» клетки. Этот тип подразделяется на две группы. Первая группа характеризуется наличием в узелках инфильтрата, состоящего, главным образом, из лимфоцитов.
Вторая группа состоит из более полиморфных клеток и многочисленных RS-клеток. Для больных с опухолями, относящимися к первой группе, характерен более благоприятный прогноз.

4. Смешанноклеточный вариант. Инфильтрат отличается характерной полиморфной природой: присутствуют лимфоциты, макрофаги, эозинофилы и другие клетки.

5. Вариант с лимфоидным истощением. Это диффузные повреждения или фиброзного характера, с небольшим количеством клеток RS, или ретикулярной природы, содержащие много клеток RS или их мононуклеаров.

На нодулярный склероз и смешанноклеточный вариант приходится 80-90% всех случаев заболевания болезнью Ходжкина. Для больных с опухолями, богатыми лимфоидными элементами, характерен благоприятный прогноз, в то время как в случаях опухолей бедных лимфоцитами прогноз оказывается наименее благоприятным.

Наибольшую прогностическую значимость имеет стадия развития опухоли. У больных с одинаковой стадией ее развития гистологическая характеристика опухоли мало влияет на исход болезни.

В некоторых случаях болезни Ходжкина врач может поставить ошибочный диагноз. Клиницисты должны быть очень внимательны к случаям атипичной гистологии при исследовании биоптатов, взятых не из лимфатических узлов, а также при необычной клинической картине, например при наличии изолированного очага заболевания в кишечнике или на коже. При постановке дифференциального гистологического диагноза следует обращать внимание на следующие патологии:
1. Лимфатические узлы содержат иммунобласты, характерные для инфекционного мононуклеоза и прочих инфекций, носителем которых является вирус герпеса, или для токсоплазмозов.
2. Гиперчувствительность к лекарственным препаратам (например, к фенитоину).
3. Ангиоиммунобластная лимфоаденопатия.
4. Т-клеточная лимфома.
5. Метастазирующая меланома.
6. Неходжкинская лимфома, особенно важно отличие от склеротизированной В-клеточной лимфомы средостения и от Ki-1 лимфомы.

У больных с диагносцированной болезнью Ходжкина могут быть обнаружены другие гистологические аномалии. Так, в селезенке или печени у них могут присутствовать гранулематозные инфильтраты неизвестного происхождения. После интенсивной химиотерапии внешний вид лимфатических узлов меняется. Они становятся васкуляризованными и обнаруживают черты атипичной гистологии — обеднение лимфоцитами.

Одновременно у них появляются признаки, характерные для воспалительного процесса и близкие к тем, которые наблюдаются при неходжкинской лимфоме.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

— Также рекомендуем «Клиника болезни Ходжкина и нарушения иммунитета при ней»

Дата публикации 16 июня 2023Обновлено 21 июня 2023

Определение болезни. Причины заболевания

Синонимы: болезнь Ходжкина, Ходжкинская лимфома и устаревший термин — лимфогранулематоз.


ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Как правило, заболевание начинается бессимптомно. Первым проявлением обычно становится увеличение поверхностных лимфоузлов, заметное внешне или при прощупывании. Лимфоузлы ощущаются как эластичные и безболезненные структуры однородной плотности.

Примерно в 40 % случаев лимфома Ходжкина сопровождается так называемыми B-симптомами (или системными симптомами), указывающими на то, что заболевание распространилось за пределы лимфатической системы и может влиять на работу всего организма. К таким симптомам относится повышение температуры до 38 °C без видимых причин, «проливная» потливость по ночам и потеря веса без изменения образа жизни.

Также лимфома может сопровождаться увеличением печени, селезёнки и кожным зудом.

Распространённость

Основной причиной заболевания считается вирус Эпштейна — Барр (также известный как вирус герпеса человека 4-го типа), который становится своего рода спусковым механизмом патологического процесса. Риск развития болезни выше при воздействии химических веществ, проведении лучевой или химиотерапии, заражении микобактерией туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis), герпесвирусом 6-го типа и ВИЧ.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы лимфомы Ходжкина

Клиническая картина крайне неспецифична, т. е. возникающие симптомы могут встречаться при различных заболеваниях. Самостоятельно обнаружить проявления болезни на ранних стадиях удаётся не всегда. Как правило, первым, хоть и трудно заметным, признаком становится увеличение лимфатических узлов. Патологический процесс чаще начинает развиваться в шейно-надключичных лимфоузлах. Увеличение периферических лимфоузлов зачастую не сопровождается нарушением самочувствия.

Реже первым очагом поражения могут стать лимфатические узлы средостения. Такие изменения обнаруживаются случайно, например при флюорографии. При росте опухоли появляется кашель, одышка, отёчность и синюшность лица.


ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Как и любая злокачественная опухоль, лимфома Ходжкина может распространяться практически во все органы и протекать с выраженными симптомами интоксикации и потерей веса. Клиническая картина будет зависеть от того, какой орган поражён. Так, распространение опухоли в лёгкие может не сопровождаться выраженными симптомами, а вовлечение в процесс костей проявляется сильной болью.

Довольно часто при лимфоме Ходжкина ежедневно кратковременно поднимается температура. Клиническая картина в таких случаях схожа со среднетяжёлым течением ОРВИ и проявляется ознобом, проливным потом, но обычно легко переносится. Лихорадка на первых порах купируется приёмом жаропонижающих препаратов. Однако обильное ночное потоотделение, заставляющее менять бельё, может указывать на тяжёлое течение заболевания.

Патогенез лимфомы Ходжкина


ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

Причины развития лимфомы Ходжкина по-прежнему остаются загадкой, однако принято считать, что «спусковым крючком» заболевания является вирус Эпштейна — Барр. Он может влиять на развитие лимфомы Ходжкина через несколько механизмов. Например, вирус может нарушать регуляцию нескольких сигнальных путей и факторов транскрипции — белков, которые регулируют работу генов в клетке. При лимфоме Ходжкина меняется работа определённых генов, включая ответственные за апоптоз (запрограммированную гибель клетки) и клеточный цикл. Эти изменения приводят к тому, что клетки не погибают вовремя, что способствует развитию опухоли.

Также предполагается, что вирус Эпштейна — Барр может инфицировать В-лимфоциты и приводить к их активации и неконтролируемому размножению. Трансформировавшиеся B-клетки утрачивают свой нормальный фенотип, т. е. меняются характеристики, которые присущи здоровым клеткам этого типа. Изменённые клетки избегают апоптоза с помощью собственных механизмов защиты и так называемого «рекрутирования» опухолевого микроокружения. Для этого они вырабатывают специфические белки, активирующие другие клетки иммунной системы, что усиливает размножение и выживаемость клеток опухоли. Зачастую клетки микроокружения помогают опухоли развиваться, хотя некоторые другие популяции клеток сохраняют противоопухолевую активность.

Классификация и стадии развития лимфомы Ходжкина

По классификации Ann Arbor (модификация Cotswold), выделяют четыре стадии лимфомы:

К обозначению стадии добавляются буквы «A» или «B». « A» означает отсутствие системных симптомов (B-симптомов), «B» — их наличие.

Осложнения лимфомы Ходжкина

Осложнения зависят от того, какой орган поражён опухолевыми клетками:

Диагностика лимфомы Ходжкина

При выявлении симптомов лимфомы необходимо обратиться к врачу-онкологу или врачу-гематологу. Диагностика включает сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр, анализы крови, УЗИ и/или рентгенологические методы исследования (КТ, МРТ), а также биопсию поражённого лимфоузла.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач спросит о симптомах и проведёт физикальный осмотр. Такой осмотр обязательно включает ощупывание лимфоузлов и брюшной полости, позволяющий выявить увеличение печени и селезёнки.

Анализы крови

С помощью лабораторных анализов врач оценит общее состояние здоровья и выявит косвенные признаки заболевания.

Инструментальная диагностика

УЗИ и/или рентгенологические методы исследования (КТ, МРТ) используются для поиска признаков лимфомы Ходжкина в других частях тела.

Биопсия лимфоузлов

Основная цель лечения лимфомы Ходжкина — уничтожить как можно больше опухолевых клеток и достичь стойкой ремиссии, а в некоторых случаях и полного выздоровления. Решение о тактике лечения принимает врачебная комиссия, опираясь на результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Химиотерапия

Химиотерапия — это основной метод лекарственной противоопухолевой терапии при лимфоме Ходжкина. В большинстве случаев лечение заболевания ограничивается именно этим методом, однако для закрепления эффекта может применяться лучевая терапия.

Химиотерапевтические препараты проходят через кровоток и могут достигать почти всех частей тела. В зависимости от формы препараты принимаются в виде таблеток или вводятся через вену на руке, иногда используются оба метода. Для контроля эффективности лечения после 2–4 циклов химиотерапии выполняется промежуточное ПЭТ/КТ сканирование.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от назначенных препаратов. Так, применение Блеомицина, входящего в протоколы химиотерапии АВVD и BEACOPP, может приводить к разрастанию соединительной ткани лёгких (фиброзированию). Препарат может влиять как самостоятельно, так и усиливать такие побочные эффекты при лучевой терапии.

Также следует знать, что при проведении химиотерапии повышается восприимчивость к инфекциям, особенно у больных с поражением селезёнки. Поэтому при признаках инфекции рекомендуется проконсультироваться с врачом и сразу приступить к антибактериальной терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это воздействие рентгеновских лучей и протонов, прицельно уничтожающих опухолевые клетки. Во время процедуры пациент лежит на столе, а вокруг него движется большая машина, направляющая лучи в определённые точки на теле.


ВИДЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

При лечении лимфомы Ходжкина облучение может быть направлено на поражённые лимфатические узлы и близлежащие области, куда могло распространиться заболевание.

При лучевом воздействии на область средостения могут развиваться постлучевые пульмониты — воспаление и рубцевание сосудистой стенки альвеол. Заболевание может перейти в пневмофиброз, при котором нарушается дыхание.

Серьёзной проблемой в отсроченном периоде является повышенный риск развития вторичных злокачественных образований в областях, на которые воздействовала лучевая терапия.

Бесплодие благодаря современным методам лечения встречается значительно реже.

Таргетные препараты и иммунотерапия

При лимфоме Ходжкина нередко применяется таргетная терапия — приём препаратов (например, ингибиторов иммунных контрольных точек), направленных непосредственно на опухолевые клетки. Также может проводиться иммунотерапия, которая активирует иммунную систему для борьбы с заболеванием.

Варианты лечения «устойчивых» форм болезни включают таргетные препараты, иммунотерапию, высокодозную химиотерапию и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

После окончания лечения нужно проходить контрольные обследования. В первый год врача-гематолога или врача-онколога необходимо посещать раз в три месяца. Со второго по пятый год — каждые полгода, а затем постоянно раз в год. План обследования с учётом изменений после лечения определяет врач диспансерного наблюдения.

Прогноз. Профилактика

Соблюдение методики лечения — ключ к выздоровлению при лимфоме Ходжкина. Рекомендуется строго соблюдать предписания врача-гематолога. Кроме того, следует избегать провоцирующих заболевание факторов — физиотерапии и избыточного воздействия солнца. Также рекомендуется бросить курить и изменить условия труда на невредные и облегчённые.

Женщинам детородного возраста в полной ремиссии нужно придерживаться тактики планирования беременности. Через какое время после достижения ремиссии пациентка может планировать беременность, точно сказать нельзя, сроки строго индивидуальные, необходима консультация гинеколога.

Дата публикации 29 мая 2020Обновлено 5 мая 2022

Лимфомы — это заболевания, для которых характерен первичный локальный злокачественный опухолевый рост, исходящий преимущественно из внекостномозговой лимфоидной ткани. В отличие от лейкозов с первичным поражением костного мозга и лейкемическими нарушениями периферической крови, лимфомы возникают в лимфатических узлах и проникают в окружающие ткани. При этом в костном мозге долгое время опухолевые клетки не образуются.

https://youtube.com/watch?v=xNgWLFn-ORU%3Fshowinfo%3D0

Лимфомы подразделяются на две большие группы:

Ходжкинские лимфомы встречаются в 40 % случаев, а неходжкинские — в 60 %. Единственный достоверный дифференциальный признак ходжкинских лимфом в отличие от неходжкинских — морфологическое исследование, при котором находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга — Рида. В дальнейшем для уточнения диагноза проводят иммуногистохимическое исследование.

В структуре онкологических заболеваний Российской Федерации лимфома Ходжкина занимает 9-10 место. Мужчины болеют чаще женщин, городские жители — чаще сельских.

Отмечено два пика заболеваемость лимфомой Ходжкина у взрослых:

Вероятно, первый пик связан с увеличением пролиферативного потенциала клеток (способностью к делению), а второй пик — с ослаблением иммунного контроля.

Причины появления лимфом до конца не изучены, существуют особенности течения заболевания у детей и на фоне иммунодефицита (например, ВИЧ).

Первые симптомы заболевания:

Первые признаки заболевания совпадают с клинической картиной ОРВИ или ОРЗ.

В течение нескольких недель происходят следующие изменения:

Как правило, увеличенные лимфатические узлы воспалительного характера болезненные при пальпации, плотно-эластичные, часто спаянные с гиперемированной кожей. Напротив, лимфоузлы при лимфоме плотные и абсолютно безболезненные.

При онкологическом заболевании увеличенный лимфатический узел может быть проявлением метастаза. Учитывая, что лимфатический узел является фильтром, который «вылавливает» инфекцию или опухолевые клетки, его увеличение сигнализирует о присутствии патологии и требует внимательного отношения со стороны больного. Изначально может увеличиваться один лимфатический узел и группа регионарных, но может и присутствовать и генерализованное увеличение лимфатических узлов.

Обширное разрастание опухоли в забрюшинном пространстве и брыжейке кишки приводит к кишечной непроходимости, отсутствию мочи с развитием гидронефроза. Соответственно локализация опухолевых клеток в селезёнке приведёт к увеличению селезёнки в размерах и боли в левом подреберье за счёт перерастяжения капсулы селезёнки.

Патогенез лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом различаются. При лимфоме Ходжкина лимфоидное новообразование появляется в одном лимфатическом узле или в цепочке лимфоузлов и изначально распространяется в пределах смежных лимфатических узлов. Неходжкинские лимфомы, как правило, возникают вне узлов и распространяются непредсказуемо.

Выдвигаются различные теории происхождения лимфомы Ходжкина, основные из них:

Патогенез неходжкинской лимфомы

Доказанной теории возникновения НХЛ нет. Отмечается повышенное число заболевших среди следующих пациентов:

Таким образом, лимфомы возникают после сильной встряски иммунной системы с последующим её дисбалансом в виде бласттрансформации. При бласттрансформации по неизвестным причинам не происходит трансформация клеток во взрослый фенотип. Это приводит к большому неконтролируемому образованию бластов, что и является началом опухолевого роста.

Стадия I. Характеризуется поражением опухолевыми клетками лимфатических узлов одного региона (регионарное поражение). Допускается поражение одного лимфатического узла из другой регионарной группы, тогда к стадии I добавляется литера «Е».

Стадия II. Для второй стадии характерно поражение не менее двух лимфатических зон выше или ниже диафрагмы — это могут быть поражённые лимфатические узлы разных регионов, например шейных и подмышечных, узлов средостения и шейных и т. д. Добавление в классификации литеры «Е» происходит при поражении экстралимфатических тканей (печени, селезёнки, костного мозга) и/или органа по ту же сторону диафрагмы.

Стадия III. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, например паховых и шейных, паховых и лимфатических узлов средостения. Номенклатура опухоли подразумевает чёткое определение экстранодальных поражений (поражение опухолевыми клетками вне лимфатических узлов):

Стадия IV. Множественное поражение лимфатических узлов в различных зонах организма человека или поражение экстралимфатических органов (одного или несколько). При этом лимфатические узлы могут быть как поражены, так нет.

Обязательным в классификации является оценка общего состояния пациента:

Осложнения при лимфоме Ходжкина:

Осложнения при неходжкинской лимфоме схожи, но есть некоторые особенности:

Как правило, при отсутствии системных проявлений заболевания и увеличении одного или нескольких лимфатических узлов применяют антибиотики. Если картина не меняется, необходимо выполнить ряд дополнительных обследований (рентген грудной клетки, КТ, УЗИ) и пункционную биопсию. Достоверный диагноз лимфомы можно поставить только на основании гистологии, полученной при биопсии лимфатического узла. Наиболее информативный способ — это забор изменённого лимфатического узла. Для определения подвида лимфомы и назначения химиотерапии необходимо провести полное морфологическое исследование с обязательным иммуногистохимическим анализом.

Перед взятием биопсии, помимо стандартного клинического обследования, необходимо исключить следующие факторы, влияющие на изменение лимфоузлов:

Диагноз ставится только по результатам гистологического исследования поражённого лимфатического узла. Анализ проводят методом аспирационной биопсии (забор взвеси клеток). Для этого под новокаином трепан-иглой (режущая игла, оснащённая пункционным пистолетом) берут столбик ткани поражённого органа, затем окрашивают и изучают под микроскопом.

Для постановки диагноза пользуются последней версией МКБ (Международная классификация болезней) с учётом стадийности, которая оценивает не только распространение опухоли по лимфатическим узлам и тканям за пределами лимфатической системы, но и общее состояние больного.

Также для диагностики лимфом применяют лучевые методы:

Визуализация лимфатических узлов и интерпретация полученных результатов во многом зависят от оборудования и специалиста, который проводит обследование. Для оценки динамики лечения лучше наблюдаться в одном медицинском центре и у того же специалиста. Это поможет уменьшить погрешность техники и влияние человеческого фактора.

Лечение лимфомы

При увеличенных лимфатических узлах категорически запрещено заниматься самолечением. Прогревать лимфоузлы нельзя, так как это может привести к распространению инфекции или генерализации опухолевого процесса. Также нельзя прикладывать лёд — это только усилит воспаление и ухудшит общее состояние пациента.

В настоящее время разрабатываются молекулярно-генетические исследования опухолевых клеток, типирование, создание специфических сывороток и вакцин против каждого вида опухоли индивидуально для каждого пациента, но это медицина будущего и доступна пока единичным медицинским центрам.

Эффективность лечения следует оценивать после 2-3 курсов химиотерапии при сохранении стабильной клинической картины не менее двух недель. С помощью УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ оценивают:

Также проводят иммуногистохимическое исследование костного мозга для верификации опухолевых клеток. В зависимости от полученных данных, эффективность лечения расценивают как:

Эффективность терапии также оценивают в середине лечения с учётом размеров лимфатических узлов, количество поражённых лимфоузлов, размеров селезёнки, результата пункции костного мозга.

Прогноз при лимфоме Ходжкина зависит от формы и стадии заболевания:

Хорошо выздоравливают молодые пациенты, особенно на ранних стадиях заболевания.

Неходжкинские лимфомы на ранних стадиях имеют относительно хороший прогноз. Современная терапия позволяет добиться более чем десятилетней выживаемости на ранних стадиях, но поздние стадии заболевания фактически не лечатся и приводят к смерти.

В правой колонке таблицы представлены значения, характерные для неблагоприятного течения заболевания. Если каждый параметр принять за единицу, то рассчитывается МПИ следующим образом:

При достижении полной ремиссии регулярно проводится осмотр и опрос пациента, лабораторные исследования, рентгенологический контроль органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Частота обследования:

После проведённой химио- и лучевой терапии необходимо проверять функции щитовидной и молочных желёз.

Методов профилактики лимфомы в настоящее время не существует, поскольку до конца не изучены этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.

В 1832 году Томас Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение лимфатических узлов и селезёнки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений.

Этиология и эпидемиология

Эта болезнь принадлежит к большой и достаточно разнородной группе заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам. Основная причина возникновения болезни не совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные, такие как совпадение по месту и времени, спорадические множественные случаи у некровных родственников, говорят об инфекционной природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна — Барр, англ. Epstein-Barr virus, EBV). Ген вируса обнаруживается при специальных исследованиях в 20—60 % биопсий. Эту теорию подтверждает и некоторая связь болезни с инфекционным мононуклеозом. Другими способствующими факторами могут быть генетическая предрасположенность и, возможно, некоторые химические субстанции.

Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 15—29 лет и старше 55 лет. Мужчины болеют лимфогранулематозом чаще, чем женщины с соотношением 1,4:1.

Частота возникновения заболевания — примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Болезнь Ходжкина. Нодулярный склероз. Лакунарные клетки.

Симптомы, клиническая картина

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70—75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15—20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы плотные, безболезненные, подвижные.

Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.

Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.

У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это люди старше 50 лет со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля — Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.

У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков.

Поражение органов и систем

Из-за нарушения клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют четыре стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

Расшифровка букв в названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

КТ изображение пациента 46 лет с лимфомой Ходжкина, снимок на уровне шеи. На правой стороне шеи пациента визуализируются увеличенные лимфатические узлы (отмечены красным).

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид — Березовского — Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

Исследования по показаниям

Компьютерная томография, ПЭТ/КТ. Лапаротомия для определения стадии и спленэктомияТоракотомия и биопсия лимфатических узлов средостенияСцинтиграфия с галлием

Данные лабораторного исследования

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания. Отмечаются:

В диагностике лимфогранулематоза могут быть полезны два антигена.

В настоящее время используются следующие методы лечения:

При I—II стадиях болезни Ходжкина, при отсутствии симптомов В лечение, как правило, включает только облучение в дозе 3600—4400 cGy (1000-cGy еженедельно), с помощью которого достигается до 85 % длительных ремиссий. Лучевая терапия проводится специальными аппаратами. Облучаются определённые группы лимфатических узлов. Действие облучения на другие органы нейтрализуется с помощью специальных защитных свинцовых фильтров.

Для химиотерапии в настоящее время используются различные схемы, в частности BEACOPP (блеомицин, этопозид, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин (онковин), прокарбазин, преднизолон) и его вариации BEACOPP-esc (BEACOPP с эскалацией доз ряда компонентов по сравнению со стандартной схемой) и BEACOPP-14 (BEACOPP с сокращением междозового интервала до 14 дней). Используются также более старые схемы — протокол Stanford IV, Stanford V, схемы COPP, ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) циклами по 28 дней в течение, как минимум, 6 месяцев. Недостатком схемы MOPP (мехлоретамин, винкристин (Oncovin), прокарбазин, преднизолон) является более частое развитие лейкоза в отдалённом будущем (через 5—10 лет) по сравнению со схемой COPP. Схема ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон).

Наиболее перспективным и эффективным методом лечения является комбинированная химио-лучевая терапия, которая позволяет получить длительные, 10—20-летние ремиссии более чем у 90 % больных, что равноценно полному излечению.

Как правило, большинство больных с болезнью Ходжкина начинают первый курс лечения в стационаре, а затем, при условии хорошей переносимости лекарств, продолжают получать лечение в амбулаторных условиях.

В настоящее время терапия лимфомы Ходжкина, а это злокачественное заболевание, осуществляется достаточно успешно (в 70—84 % случаев удаётся достичь 5-летней ремиссии). По данным Национального института рака (США), пациенты, у которых полная ремиссия продолжается более 5 лет после окончания лечения, могут считаться окончательно излеченными. Количество рецидивов колеблется в пределах 30—35 %.

Наиболее часто используются по меньшей мере 3 системы клинических прогностических факторов, предложенных наиболее крупными кооперированными группами: EORTC (European Organization for the Research and Treatment of Cancer), GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group) и NCIC/ECOG (National Cancer Institute of Canada и Eastern Cooperative Oncology Group).

Лимфогранулематоз — злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. В ИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов — токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически — из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) — поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: