ВИРУСНОГО ГЕНЕЗА ЧТО ЭТО ТАКОЕ В ЛЕГКИХ

Дата публикации 31 июля 2018

Обновлено 3 августа 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Перечень возможных возбудителей ВП включает более сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но главным образом — бактерии). Однако чаще всего заболевание ассоциировано с относительно небольшим кругом микробных агентов, среди которых:

• пневмококк (S. pneumoniae);
• микоплазма (M. pneumoniae);
• хламидофила (C. pneumoniae);
• гемофильная палочка (H. influenzae) ;
• респираторные вирусы;
• энтеробактерии;
• золотистый стафилококк (S. aureus);
• легионелла пневмофила (L. pneumophila).

Факторы риска

Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:

• дети до двух лет;
• люди старше 65 лет.

К другим факторам риска относятся:

• лечение в больнице;
• хронические заболевания — астма
  , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  или болезни сердца;
• ослабленная иммунная система — высокому риску подвержены пациенты с ВИЧ
  , а также люди, перенёсшие трансплантацию органов, получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды;
• курение ^[12]
  
  .

Заразна ли пневмония

Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.

Как передаётся пневмония

Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пневмонии

Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.

Как распознать симптомы пневмонии:

• неожиданный и очень быстрый подъём температуры тела до фебрильных цифр (свыше 38 °C);
• неспецифические проявления системной интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль);
• через 3-4 дня возникает сухой кашель, который спустя ещё несколько дней становится влажным — начинает откашливаться слизь (мокрота), часто она имеет ржавый или бурый цвет;
• может появиться боль в грудной клетке на стороне пораженного лёгкого (или же с обеих сторон, если воспаление двустороннее), которая усиливается при кашле и дыхании;
• при дыхании могут выслушиваться хрипы в грудной клетке (слышны не у всех больных);
• одышка (частое дыхание) — является результатом массивного поражения лёгкого и проявлением дыхательной недостаточности;
• одна из сторон грудной клетки (поражённая) может отставать при дыхании. ^[4]
  

Признаки пневмонии у взрослого:

Признаки пневмонии у ребёнка

У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги
. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.

Патогенез пневмонии

Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:

1. проникновение в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки (аспирация);
2. вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные агенты;
3. проникновение микроорганизмов из очага инфекции, расположенного за пределами лёгких, через кровь;
4. перемещение инфекционных агентов из соседних поражённых органов (прямой контакт) или в результате присоединения инфекции с ранящими предметами (оружие) в грудную клетку. ^[3]
   

Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.

Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.

Классификация и стадии развития пневмонии

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:

• неклассифицированную вирусную пневмонию (аденовирусную и другие);
• пневмококковую пневмонию ( S. pneumoniae
  );
• пневмонию, вызванную гемофильной палочкой ( H. influenzae
  );
• неклассифицированную бактериальную пневмонию, возникшую по причине воздействия клебсиеллы ( Klebsiella pneumoniae
  ), стафилококка ( Staphylococcus spp
  ), стрептококка группы В и других срептококков, кишечной палочки ( Escherichia coli
  ), других аэробных грамотрицательных бактерий и миклопазмы ( Mycoplasma pneumoniae
  ). Также к этой группе относятся другие бактериальные пневмонии и пневмонии неуточненной этиологии.
• пневмонию, возникшую по причине воздействия других инфекционных возбудителей: хламидий (Chlamydia spp), а также иных установленных возбудителей инфекций.
• пневмонию, возникающую при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (при актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе, сальмонеллёзе, туляремии, брюшном тифе, коклюше; при цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветряной оспе; при микозах; при паразитозах; при орнитозе, ку-лихорадке, острой ревматической лихорадке, спирохетозе);
• пневмонию без уточнения возбудителя.

Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию
, которая  
возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.

К аспирационной пневмонии приводят:

• затекание желудочного содержимого в дыхательные пути при реанимации, шоке, нарушениях сознания (в том числе при алкогольной и героиновой интоксикации);
• нарушение глотания при различных неврологических нарушениях и заболеваний пищевода.

Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.

Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии

Осложнения пневмонии

Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».

К «лёгочным» осложнениям
относятся:

• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс и гангрена лёгкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром.

«Внелёгочными» осложнениями
являются:

• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• менингит
  ;
• миокардит;
• ДВС-синдром.

В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.

Плеврит
— воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.

Абсцесс лёгкого
— патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.

Эмпиема плевры
— скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.

Острая дыхательная недостаточность
— резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.

Сепсис
— является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).

Диагностика пневмонии

Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.

Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:

• подробный сбор анамнеза;
• анализ жалоб пациента;
• физикальное обследование;
• лабораторные и инструментальные исследования, объём которых может быть определен в индивидуальном порядке и обусловлен тяжестью течения ВП, появлением и характером осложнений, сопутствующими болезнями пациента.

Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически
и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:

• остро возникшая лихорадка вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С);
• кашель с мокротой;
• физические признаки, выявленные в ходе полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии);
• увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

• PSI – индекс тяжести пневмонии;
• Шкала CURB-65;
• Шкала SMART-COP.

После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.

Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита

Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа
и бронхита
необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.

Лечение пневмонии

Какой врач лечит заболевание

Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.

Когда обратиться к врачу

К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.

Показания при заболевании

Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:

• назначение антимикробных препаратов;
• адекватная респираторная поддержка при необходимости;
• использование неантибактериальных лекарственных средств (только в случае появления показаний);
• профилактика осложнений.

Антимикробные препараты

Важно!
Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.

Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:

• бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины);
• макролиды;
• респираторные фторхинолоны.

В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).

При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).

Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus
, Legionella spp
., неферментирующими микроорганизмами ( P.aeruginosa
).

В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:

• стойкое снижение температуры тела < 37,2ºС в течение не менее 48 часов;
• отсутствие проявлений интоксикационного синдрома;
• нормализация частоты дыхания (< 20/мин);
• отсутствие гнойной мокроты;
• снижение количества лейкоцитов в крови (< 10·109/л), нейтрофилов (< 80 %), юных форм (< 6 %);
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. ^[3]
  

Респираторная поддержка

Кислородотерапия
проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.

Искусственная вентиляция лёгких
(ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:

• абсолютные: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин);
• относительные: ЧДД >35/мин РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст., повышение РаСО2 > 20 % от исходного уровня, нарушение сознания.

Неантибактериальная терапия

Представлена тремя основными классами препаратов:

• системные глюкокортикостероиды (ГКС);
• внутривенные иммуноглобулины (ИГ);
• некоторые иммуностимуляторы.

Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. Г КС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.

Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».

В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.

Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.

Противопоказания при заболевании

При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.

Прогноз. Профилактика

Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:

• возраст пациента;
• тяжесть течения;
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний.

Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии ( ХОБЛ
, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность
), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.

Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:

• возраст > 70 лет;
• проведение ИВЛ;
• двусторонняя локализация пневмонии;
• сепсис и инфицирование сине-гнойной палочкой.

Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.

Как предотвратить пневмонию

В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:

• 23-валентная неконъюгированная вакцина (содержит очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumoniae
  );
• 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.

Как выявить пневмонию?

Пневмония или воспаление легких — осложнение респираторных заболеваний дыхательных путей, вызванное вирусами, бактериями, а иногда грибковыми микроорганизмами. Они передаются воздушно-капельным или контактным путем и провоцирует развитие воспалительного процесса.

Любая пневмония опасна, поскольку может привести к другим тяжелым осложнениям: отеку или абсцессу легких, острой дыхательной и сердечной недостаточности, миокардиту, сепсису.

Поражение легких при пневмонии

Пневмония поражает альвеолы — концевые участки легких. Они заполняются жидкостью или гноем. Для атипичной пневмонии, а также для новой коронавирусной инфекции (COVID-19) характерен фиброз легких
. Это осложнение, при котором легочная ткань заменяется соединительной, происходит патологическое разрастание соединительной ткани.

Альвеолы представляют собой небольшие воздушные ячейки в легком, когда их объем сокращается из-за фиброза или скопления жидкости, происходит критическое нарушение дыхательной функции. У человека возникает одышка, кашель с мокротой (иногда с кровью), повышается температура тела.

Иногда заболевание протекает бессимптомно, и это особенно опасно, поскольку носитель вируса и болезнетворных микроорганизмов продолжает вести привычную и, что не менее важно, общественную жизнь. Между тем, его легкие постепенно разрушаются. Если вовремя не выявить пневмонию с очаговым поражением легких и не предпринять лечения, последствия могут быть тяжелыми и необратимыми.

Пневмония бывает односторонней и двусторонней. Если легкие поражены на 10-25% и менее, то заболевание поддается амбулаторному лечению. Повреждение легочной ткани на 30-50% уже является показанием к госпитализации. Если поражено более 50% легких, то это свидетельствует о тяжелой форме пневмонии.

Однако такие признаки как дыхательная недостаточность, кашель, жар и насморк характерны и для других заболеваний: ОРВИ, гриппа, бронхита и даже для аллергии. Как же выявить пневмонию и отличить воспаление легких от других респираторных заболеваний? Рассмотрим, какие симптомы характерны для пневмонии, кто более всего подвержен воспалению легких, и как его диагностируют.

Воспаление легких: кто в группе риска?

На рубеже XIX-XX вв., до открытия пенициллина и введения всеобщей вакцинации, большинство пациентов погибали от воспаления легких и других осложнений острых респираторных заболеваний. Оценивая статистические данные по летальным исходам и потере трудоспособности, сэр Уильям Ослер, известный как «отец современной медицины», называл пневмонию не иначе как «капитан смерть» (Captain of the men`s death), поскольку к 1918 году число жертв этого заболевания превысило смертность от туберкулеза.

Однако с развитием методов лучевой диагностики, рентгена, а затем и современной компьютерной томографии, у врачей появился инструмент для прижизненной оценки состояния легких пациента, определения эффективной тактики лечения и выявления пневмонии на ранней стадии — прежде чем она перейдет в тяжелую форму.

Предрасположенность к развитию пневмонии зависит от возраста пациента, наследственности, анамнеза и образа жизни. Однако при определенных обстоятельствах даже абсолютно здоровый взрослый человек не застрахован от пневмонии. К «спусковым механизмам» следует отнести: контакт с носителем патогенных микроорганизмов (пневмококков, стрептококков, микоплазм, коронавируса, грибков), систематический стресс и недосыпание, курение, переохлаждение, ослабленный иммунитет, некоторые сопутствующие заболевания, фиброз легких и хронические ЛОР-патологии в анамнезе у родственников.

Известно, что пневмонии в большей степени подвержены:

• Пожилые люди и дети;
• Пациенты с сахарным диабетом;
• Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность);
• Курильщики;
• Пациенты с врожденными патологиями дыхательных путей или хроническими ЛОР-заболеваниями (тонзиллит, бронхиальная астма, обструктивная болезнь легких);
• Пациенты с подавленным иммунитетом;
• Пациенты с экзогенной интоксикацией (алкоголь и другие токсичные вещества);
• Пациенты с пораженными зубами и деснами (кариес, пульпит, зубной камень);
• Пациенты с болезнью Паркинсона;
• Работники производств, медицинских диспансеров и т.д.

Таким пациентам необходимо особенно бережно наблюдать за здоровьем и внимательно прислушиваться к своему организму.

Признаки пневмонии

Для наиболее распространенной вирусной пневмонии (вернее для «‎пневмоний»‎) характерны следующие симптомы:

• Кашель любого характера: сухой, влажный, с мокротой, гнойным отделяемым, кровью.
• Температура — у больного может быть и жар (39-40 градусов), и слегка повышенная температура тела.
• Боль и дискомфорт в груди.
• Одышка и хрипы в груди, которые можно услышать при прослушивании легкого.
• Ощущение нехватки воздуха.
• Спутанность сознания.
• Упадок сил.
• Боль в горле.
• Боль в мышцах и суставах.

Важно! Пневмония может протекать абсолютно бессимптомно, а иногда наличие даже 1-2 признаков указывает на поражение легких.

Симптомы атипичной пневмонии и COVID-19

Что означает термин «атипичная пневмония»? Его используют, когда хотят подчеркнуть, что воспаление легких вызвано такими микроорганизмами или причинами, которые дают сложную и непредсказуемую клиническую картину. В этом случае наблюдается атипичное течение заболевания, возможны рецидивы и осложнения, которые потребуют длительной реабилитации.

К атипичной пневмонии относится воспаление легких, вызванное микоплазмой, хламидией. В этом случае, как и при COVID-19, у взрослых наблюдаются симптомы:

• Одышка и нехваток воздуха;
• Потеря обоняния;
• Сильный сухой кашель, который со временем переходит во влажный с отделяемым;
• Общее плохое самочувствие: даже температура 37 градусов переносится тяжело и держится долго;
• Боли в мышцах и суставах;
• Боли в грудной клетке.

Также как и в случае с обычной пневмонией, у некоторых наблюдается и бессимптомное течение заболевание. При коронавирусе у больного может быть насморк с потерей обоняния, при этом не бывает чихания (в отличие от простуды и гриппа).

Достоверно выявить или исключить пневмонию можно только с помощью компьютерной томографии легких. На томограмме легких видны очаги поражения дыхательных путей («матовые стекла»). Лабораторные анализы помогут выявить специфических возбудителей воспаления легких по ответной реакции иммунной системы.

Можно ли определить пневмонию в домашних условиях?

Самостоятельно можно в лучшем случае заподозрить пневмонию по общим признакам, указанным выше. При ярко выраженных симптомах — дискомфорте в груди, одышке, кашлю и температуре — необходимо срочно вызвать врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы.

Как выявить пневмонию: алгоритм обследования

1. Проконсультируйтесь с врачом —
изучив ваш случай, доктор составит план обследования. Воспаление легких классифицируют по ряду признаков (возбудителю, локализации). Пневмония может быть двусторонняя, очаговая (бронхопневмония), вирусно-бактериальная — и от этого зависит схема лечения. Будьте готовы к тому, что при наличии подозрения на воспаление легких вам назначат анализы и лучевую диагностику.

2. Сдайте анализы —
лабораторная ПЦР-диагностика поможет дифференцировать пневмонию. Это важно, поскольку вирусная и бактериальная инфекция лечатся по-разному. Однако при определенных обстоятельствах анализы могут давать ложноположительный или ложноотрицательный результат. Например, известно, что при коронавирусе COVID-19 первичные анализы обладают погрешностью около 30%.

3. Проверьте легкие с помощью достоверных методов лучевой диагностики —
сканирование грудной клетки покажет очаги поражения легких, если они есть. Сегодня наиболее информативным и точным способом диагностики пневмонии признана компьютерная томография (КТ) легких.

В отличие от флюорографии и рентгена, КТ легких достоверно покажет области поражения легких даже на ранней стадии пневмонии (1 и 2), когда процент деструкции легочной ткани может не превышать 10%. На томограммах такие участки легких выглядят как «матовые стекла» или засветы. При этом пациент успеет вовремя начать лечение, а флюорографию или рентген делать не нужно. Когда заболевание переходит в более тяжелую 3 или 4 форму (такую пневмонию покажет и обычный рентген), справиться с воспалением легких дома и без последующей специальной реабилитации уже не представляется возможным.

Если пациент действительно болен пневмонией, на КТ-сканах визуализируются очаги деструктивных изменений (отёк стенок альвеол, скопления жидкости), при этом на снимках будет несколько «матовых стекол». Например, при коронавирусе они обычно расположены с обеих сторон периферически — в задних и нижних отделах легких. Одно «матовое стекло» может указывать на другие заболевания (аллергию, бронхиальную астму) или онкогенный процесс.

Таким образом, по наличию «‎матовых стекол» на томограмме легких и их расположению, врачи диагностируют пневмонию. Дополнительные методы обследования (пульсоксиметрия, анализ крови и мокроты) нужны для определения тактики лечения.

Диагностика пневмонии — это комплекс мероприятий, в процессе которого врачи сравнивают данные и ключевые маркеры, чтобы поставить точный диагноз. От этого будет зависеть успех терапии и реабилитации после пневмонии, поскольку важно также свести к минимуму последствия перенесенного заболевания.

КТ легких при атипичной пневмонии и COVID-19

Сегодня КТ легких считается «золотым стандартом» диагностики пневмоний, поскольку с высокой точностью показывает степень поражения легких даже на ранних стадиях. Чувствительность флюорографии и рентгена существенно ниже. Например, на рентгеновском снимке врач увидит области неоднородного затемнения, которые можно интерпретировать как пневмонию, когда воспаление легких достигло уже 3 и 4 стадии. Погрешность не исключена и при лабораторных анализах. Поэтому наиболее оптимальным видом лучевой диагностики при пневмонии будет современная компьютерная томография, исключающая необходимость в других рентгенографических исследованиях.

Во время эпидемий атипичных коронавирусных пневмоний SARS (2002) и MERS (2012), медики столкнулись с проблемой — неточностью лабораторных тестов. В случае с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 приблизительно у 30 пациентов из 100, сделавших анализ крови и мокроты, были отмечены ложноотрицательные результаты. Только когда состояние пациентов ухудшалось, на компьютерной томографии выявлялись клинически значимые области деструкции легочной ткани. Оказалось, что коронавирусная пневмония лучше всего визуализируется на КТ легких. Области поражения альвеол соответствуют «матовым стеклам» — ярко выраженным на сканах КТ светлым участкам легких.

КТ легких делают по показаниям врача или самостоятельно при наличии симптомов воспаления легких. При подозрении на ОРВИ или атипичную вирусную пневмонию, вызванную COVID-19, рекомендуется сделать КТ легких. В этом случае исследование позволит определить специфику изменений, а значит будет наиболее информативным. При необходимости в медицинском учреждении пациенту могут быть назначены другие методы обследования.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич
, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 21 год

1. Котов М. А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 . — С. 149.
2. Панов А. А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
3. Бова А. А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
4. Chl Hong, M. M Aung , K. Kanagasabai , C. A. Lim , S. Liang , K. S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
5. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson’s disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
6. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.

Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Ваша заявка принята!

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Не удалось отправить заявку

Гриппозная пневмония
– это инфекционное поражение легочной ткани, вызванное вирусом гриппа. В начальном периоде характеризуется признаками ОРВИ (высокая лихорадка, резкая слабость, заложенность носа, миалгии). В ближайшие часы присоединяется одышка, кашель со скудной мокротой или прожилками крови, боль в груди. Диагноз подтверждают по данным лабораторных исследований (экспресс-тестов, РСК, ПЦР), рентгенографии легких. Лечение складывается из противовирусной, симптоматической терапии, интерферонотерапии. При необходимости проводится кислородная поддержка, антибактериальная, инфузионная терапия.

Общие сведения

Вирусная пневмония
осложняет течение гриппа А
(свиного ⎼ H1N1, гонконгского ⎼ H3N2) в 15-30%, гриппа В – в 26-30% случаев. Заболеваемость гриппозной пневмонией увеличивается в осенне-зимний период, совпадающий с сезонными вспышками вирусной инфекции. Наибольшую опасность заболевание представляет для детей первых 3-х лет жизни, взрослых старше 65 лет и пациентов с сопутствующими хроническими патологиями. Летальность при тяжелой форме пневмонии, ассоциированной с гриппом H1N1, составляет 10-40%, что указывает на неослабевающую актуальность проблемы для клинической пульмонологии.

Причины

Возбудители

Пневмония
, осложняющая грипп, может иметь чисто вирусную, смешанную (вирусно-бактериальную) и бактериальную этиологию. Ключевые возбудители гриппозной пневмонии – одноцепочечные РНК-содержащие ортомиксовирусы трех типов: А, В, редко ⎼ С.

Наиболее тяжелые и массовые заболевания вызывает вирус типа А, который благодаря своим поверхностным гликопротеинам ⎼ гемагглютининам (Н1, Н2, НЗ) и нейраминидазам (N1, N2) ⎼ обладает значительной антигенной вариативностью. Существенная доля гриппозных пневмоний ассоциирована с пандемическими штаммами гриппа А: H1N1
, H2N2, H3N2
. При птичьем гриппе
(H5N1) пневмония развивается практически в 100% случаев.

Меньший процент воспалений нижних дыхательных путей (НДП) связан с вирусом гриппа В. Вирус С обычно вызывает легкие инфекции верхних респираторных путей, однако у иммунокомпрометированных и коморбидных пациентов может становиться причиной бронхита и пневмонии.

Бактериальные патогены, которые нередко выявляются в ассоциации с вирусами, представлены пневмококком (S. pneumonia), метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), гемофильной палочкой
(Haemophilus influenza), пиогенным стрептококком (S. pyogenes). Редкими микробами-ассоциантами выступают энтеробактерии (Enterobacter, Klebsiella, Serratia), анаэробные бактерии (Bacteroides), иногда обнаруживаются нетипичные микроорганизмы ( хламидии
, микоплазмы, легионеллы
).

Факторы риска

В эпидемические периоды высокий риск гриппозной пневмонии возникает у следующих групп пациентов:

• детей младшего возраста и пожилых людей;
• беременных, преимущественно в III триместре;
• пациентов с хронической легочной патологией ( ХОБЛ
  , бронхиальная астма), эндокринными расстройствами (ожирение, диабет), сердечно-сосудистыми-заболеваниями;
• людей с иммунодецифитами
  , получающих иммуносупрессивную терапию;
• имеющих большое количество контактов с людьми, проживающих в закрытых коллективах (общежитиях, интернатах, пансионатах для пожилых и др.).

Патогенез

Заражение вирусом гриппа происходит воздушно-капельным путем. С помощью нейраминидазы вирус внедряется в цилиндрический эпителий дыхательных путей, где происходит его активная репликация. Эпителиальные клетки, зараженные вирусом, подвергаются некрозу и слущиванию. Наиболее типично поражение клеток ВДП и трахеи, однако при тяжелом течении инфекции в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол.

После этапа репликации вируса наступает фаза вирусемии и токсико-аллергических реакций. Токсическое воздействие на сосудистый эндотелий сопровождается периваскулярным отеком, повышенной проницаемостью стенок капилляров, вазодилатацией, тромбообразованием, отеком и полнокровием различных органов (в первую очередь, легких, головного мозга). Происходит разрушение сурфактанта в легочных альвеолах, их спадение, заполнение транссудатом. Для гриппа А/Н1N1 характерно развитие геморрагической пневмонии
.

Важную роль в патогенезе гриппозной пневмонии играет системный воспалительный ответ, а именно массивный выброс цитокинов и оксида азота, что создает условия для вирусемии и генерализации инфекции. Угнетение клеточного иммунитета, развивающееся на фоне гриппа, облегчает колонизацию слизистой дыхательных путей микробными возбудителями, что способствует развитию вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонии
.

Классификация

Согласно клинико-патогенетической классификации, все вирусные пневмонии, включая гриппозную, делятся на первичные и вторичные:

1. Первичная (гриппозная) пневмония.
   Связана с репродукцией вируса гриппа в альвеолах. Может протекать в острой интерстициальной
   или геморрагической форме.
2. Вторичная (поздняя гриппозная) пневмония.
   Вызывается вирусно-микробными ассоциациями (чаще вирус гриппа + золотистый стафилококк) или только микробным фактором ( пневмококковая пневмония
   – свыше 50%, стафилококковая
   – 15-30%).

Пневмония при гриппе

Симптомы гриппозной пневмонии

Развитию легочного воспаления во всех случаях предшествуют симптомы гриппа. Заболевание начинается с резко манифестирующего лихорадочного состояния (t° ⎼ 39-40°С), озноба
, головных, мышечно-суставных болей, резкой слабости. Характерны гиперемия кожи лица, слизистой носоглотки, конъюнктивы глаз, светобоязнь. Беспокоит заложенность носа
, першение в горле, сухой кашель
.

Первичная пневмония

Вирусная гриппозная пневмония развивается в течение 24-48 часов после появления симптомов ОРВИ
. Отмечается нарастание интоксикационного синдрома, одышки
. Появляется малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты
, иногда с прожилками крови. Менее частым признаком поражения легких являются плевральные боли. При тяжелом течении гриппозной пневмонии присоединяется дыхательная недостаточность
: тахипноэ, цианоз, тахикардия.

Вторичная пневмония

Вирусно-бактериальная пневмония при гриппе возникает в период от 4 до 6 суток после манифестации респираторных явлений. Характерен влажный кашель
со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетки
, одышка, хрипы в легких. Прогрессируют признаки дыхательной недостаточности.

Бактериальная пневмония развивается в более поздние сроки (обычно в период до 2-х недель от начала гриппа). Примерно у 60% пациентов к этому времени все признаки ОРВИ уже стихают, однако затем начинается вторая волна гриппозной симптоматики: лихорадка, интоксикационный синдром, боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье
. В трети случаев симптомы пневмонии наслаиваются на клинику гриппа.

Осложнения

Тяжесть течения гриппозной пневмонии и спектр осложнений обусловлены штаммом вируса, этиологией воспаления (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), сопутствующими патологиями. Первичная вирусная пневмония осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких
, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. При пневмонии бактериальной или смешанной этиологии может развиться эмпиема плевры
, абсцесс легкого. При любых формах гриппозной пневмонии опасность представляют ДВС-синдром, ТЭЛА
, отек мозга, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Усиление интоксикационного синдрома, кровохарканье, наличие признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, цианоз) на фоне гриппа – повод обратиться за консультацией терапевта или врача-пульмонолога
. Аускультативная картина включает рассеянные сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, тахипноэ. Окончательная этиологическая диагностика гриппозной пневмонии возможна после получения лабораторных и рентгеновских данных.

Лабораторные исследования

Для оценки тяжести течения и подтверждения диагноза гриппозной пневмонии проводятся клинические, серологические, молекулярно-диагностические и морфологические исследования:

• Общий анализ крови.
  При вирусной пневмонии у большинства пациентов в периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако при вирусно-бактериальной форме может иметь место как лейкоцитоз
  , так и лейкопения
  , лимфопения.
• Анализ мокроты.
  В бронхиальном секрете основными клеточными элементами являются мононуклеары, что в сочетании с лейкопенией периферической крови служит характерным маркером гриппозной пневмонии. При вторичных пневмониях в мокроте присутствует большое количество бактерий, поэтому для подбора адекватной терапии производится посев мокроты.
• Идентификация возбудителя.
  Для ранней экспресс-диагностики гриппа используется метод флуоресцирующих антител. Материалом для исследования служат смывы из носо- и ротоглотки. Ретроспективная серологическая диагностика основана на определении титра антител в сыворотке крови, производится методами РСК, РТГА. Для выявления вируса гриппа в любом биоматериале используется ПЦР.
• Морфологическая диагностика.
  При посмертном гистологическом исследовании обнаруживается полнокровие и отечность ткани легкого, наличие геморрагического экссудата в альвеолах, кровоизлияния в слизистую трахеи и бронхов. Наблюдается дистрофия реснитчатых клеток, скопление десквамированного эпителия в просвете бронхов, ателектазы. Для тяжелой бактериальной пневмонии характерная картина «пестрого гриппозного легкого».

Рентгенологическая картина

Рентгенография
и  КТ легких
– основные методы, позволяющие обнаружить изменения в легких при гриппозной пневмонии, оценить динамику воспалительного процесса. Рентгеновские данные зависят от формы пневмонии и сроков заболевания.

При вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в раннем периоде инфильтративные изменения отсутствуют, консолидирующие пневмонические очаги на рентгенограммах появляются к 4-6 суткам заболевания. У большинства пациентов поражение легких двустороннее, полисегментарное, возможно наличие междолевого и незначительного плеврального выпота. В случае бактериальной пневмонии, помимо инфильтративных теней, определяются очаги деструкции паренхимы, абсцедирования.

По данным  КТ грудной клетки
типичными признаками гриппозной пневмонии выступают консолидация легочной ткани и эффект «матового стекла». Динамика обратного развития рентгеновских изменений медленная.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика гриппозной пневмонии в первую очередь проводится с другими вирусными поражениями легких:  аденовирусным
, РС-вирусным, парагриппозным,  коронавирусным
(SARS-CoV, SARS-CoV-2, MERS-CoV). Также важно различать вирусные и бактериальные пневмонии, в последнем случае необходимо определить причинно-значимые микроорганизмы или их ассоциации.

Рентгеновская диагностика гриппозной пневмонии

Лечение гриппозной пневмонии

Терапия вирусной пневмонии, вызванной гриппозной инфекций, проводится в нескольких направлениях (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение), включает фармакотерапию и немедикаментозные методы:

• Противовирусная терапия.
  Основными противовирусными фармакопрепаратами при гриппе являются ингибиторы нейраминидазы, лечение которыми должно быть начать в первые 48 часов после появления симптоматики. Также используют производные амантадина, индукторы интерферонов, интерфероны.
• Антибиотикотерапия.
  Режим противомикробной терапии зависит от предполагаемых или уточненных патогенов. В терапии вторичной гриппозной пневмонии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с макролидами и/или фторхинолонами. Препаратами резерва служат карбапенемы, гликопептиды, оксазолидиноны.
• Иммунотерапия.
  При тяжелой гриппозной пневмонии показано внутримышечное введение донорского противогриппозного γ-глобулина. При подозрении на бактериальную стафилококковую пневмонию используют  антистафилококковый γ-глобулин
  , антистафилококковую плазму.
• Патогенетическая терапия.
  Для коррекции сопутствующих нарушений проводят  инфузионную детоксикацию
  , вводят вазоактивные, кардиотонические, бронхолитические средства, кортикостероиды. После стабилизации состояния используют лечебную физкультуру,  дыхательную гимнастику
  .
• Симптоматическая терапия.
  Включает прием жаропонижающих и муко- и бронхолитических средств,  инстилляции
  сосудосуживающих капель в нос, полоскание горла при першении.
• Респираторная поддержка.
  Режим  оксигенотерапии
  выбирают с учетом насыщения крови О2. В зависимости от показателей сатурации может быть использована подача кислорода через лицевую маску,  неинвазивная вентиляция легких
  ,  ИВЛ
  . При тяжелом ОРДС показана  экстракорпоральная мембранная оксигенация
  .

Прогноз и профилактика

На долю пневмонии приходится более половины всех осложнений гриппа, поэтому всегда необходимо помнить о вероятности осложненного течения ОРВИ, особенно у пациентов из категорий риска. Гриппозная пневмония характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Важное значение имеет своевременное начало этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии.

В целях профилактики тяжелого течения гриппа в предэпидемический период проводится  вакцинация
. Большую роль играют карантинные мероприятия и поведенческие факторы (частое мытье рук, промывание носа, ношение масок в местах скопления людей). Для экстренной профилактики используют те же противовирусные препараты, что и для терапии гриппозной инфекции.