ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ИВЛ ПРИ КОРОНАВИРУСЕ 3

Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.

Выиграйте кроссовер FAW за покупки в приложении «Каталог Onlíner»

Аппараты искусственной вентиляции легких с момента начала пандемии COVID-19 являются ключевым фокусом внимания мировых СМИ, политиков и экспертов от здравоохранения. И ВЛ может спасти жизнь тяжелобольных COVID-19, хоть и не гарантирует положительного исхода болезни. Сами по себе аппараты не лечат. Говорим с анестезиологом-реаниматологом из БСМП Ольгой Светлицкой о практике применения аппаратов ИВЛ, времени, которое пациент проводит подключенным к ним, шансах на выздоровление и проблемах у пациентов с лишним весом.

Ольга Светлицкая работает анестезиологом-реаниматологом в столичной Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, является кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО. С ней мы разговаривали в прошедшую пятницу — удаленно, по телефону. Полностью запись интервью можно прослушать в новом выпуске нашего научно-популярного подкаста Oh, hi Mars! ( Apple Podcasts
, Google Podcasts
, «Яндекс. Музыка»
, Telegram-канал
,  прямое скачивание
). Ниже находится текстовая версия этого подкаста.

Зачем вводят в кому при коронавирусе?

Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них — подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»). Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами.

Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.

Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.

Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию — желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока. Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.

Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.

«Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.

По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. » Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.

Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.

При тяжёлом течении коронавирусной пневмонии подключение к системе искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) оказывается единственной возможностью спасти пациенту жизнь. Но такой метод сопровождается немалым количеством осложнений и рисков для больных. Упорный труд высокопрофессиональной междисциплинарной команды специалистов Сеченовского Университета позволил добиться полного излечения пациентки, находившейся на ИВЛ целых 27 дней.

Женщина пятидесяти лет из Московской области госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 Сеченовского Университета с двусторонней пневмонией, вызванной коронавирусной инфекцией, в апреле. Она находилась в крайне тяжелом состоянии и практически сразу была подключена к аппарату ИВЛ. Тяжесть состояния была усугублена не только серьезными сопутствующими патологиями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет), но и значительным ожирением.

«Буквально сразу же пациентка с клинической картиной острого респираторного дистресс-синдрома была переведена в отделение реанимации, где врачи ввели препарат «Тоцилизумаб», который назначается только самым тяжёлым больным. Несмотря на это лечение, потребовалась интубация. Но благодаря сочетанию дальнейшей грамотной медикаментозной терапии и респираторной поддержке, пациентке удалось восстановить лёгочную функцию и пережить столь длительный период пребывания на ИВЛ – 27 дней!», – поделился заместитель главного врача по медицинской части Университетской клинической больницы №3 Сеченовского Университета Михаил Бровко.

Такой результат был достигнут, прежде всего, благодаря усилиям команды отделения реанимации Клиники им. Е.М. Тареева Сеченовского Университета во главе с заведующим Юрием Сорокиным. В неё входили также врачи отделений реанимации Клиники им. А.Я. Кожевникова и Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

«Эта пациентка была одной из первых в нашей клинике с диагнозом коронавирусной инфекции. Слаженная работа коллектива и высокий профессионализм врачей помогли в итоге добиться улучшения и прекратить длительную респираторную поддержку», – рассказал Юрий Сорокин.

Всего женщина провела в ковидном госпитале 34 дня. Она была выписана полностью здоровой и отправилась домой самостоятельно, мечтая вернуться к любимой работе повара.

Руководитель реанимации 52-й московской больницы рассказал, какие перспективы у больных COVID-19, которые длительное время находятся на высокопоточной кислородной поддержке.

10 декабря 2021

«Спасать того, кто спасаем», — этим принципом рекомендует руководствоваться Сергей Царенко в работе с ковидными пациентами в реанимации. О причинах реаниматолог 52-й московской больницы говорит откровенно — дело в ограниченных ресурсах:

• недостаточное количество аппаратов ЭКМО — даже в Москве их всего 25, не говоря о других городах России;

• в очереди на препарат, который наиболее эффективно подавляет цитокиновый шторм
  , наша страна находится чуть ли не на последнем месте, по больницам лекарство распределяется неравномерно;

• необъяснимая экономия препаратов на местах, их назначают, когда это уже практически не имеет смысла.

Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор

— Мы не можем спасти всех — это очевидно! — эмоционален Сергей Царенко. 

Если больной находится на неинвазивном ИВЛ или инвазивном ИВЛ больше 4 суток — он не выживает, если у него тяжелый сепсис на «входе» в ЭКМО — он не выживает, тяжелый колит — не выживает, индекс массы тела больше 30 — не выживает, возраст старше 60 лет — маловероятно.

Конечно, в любой ситуации существуют исключения, ни в чем нельзя быть столь категоричным. Но статистика говорит в пользу озвученных Царенко цифр.

— Мы излишне увлеклись кислородной поддержкой. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (маска) — это тоже ИВЛ. Некоторые врачи держат пациентов на ней неделями! — говорит Сергей Царенко. — Я потом с ужасом смотрю на легкие пациентов, они полностью повреждены. На ЭКМО у них ноль дыхательного объема. Ты можешь умереть рядом с этим пациентом, полтора-два месяца лечить его, но легкие у него не восстановятся. Он в конце концов умрет от сепсиса, потому что ты не сможешь подобрать для него антибактериальных препаратов.

Царенко признает: перед пандемией считалось незыблемым правилом, что иммунитет из-за вируса ослабевает, поэтому надо прикрыть больного от бактериальной инфекции антибиотиками.

— На самом деле это оказалось не так, — говорит реаниматолог Царенко. — В результате вирусной инвазии (влияния — прим. ред.) иммунитет может усиливаться, а вот антибиотики часто не нужны и даже опасны
. Основой лечения должна быть ранняя агрессивная иммуносупрессивная терапия.
Если бы полтора года назад мне так сказали, я бы не поверил.

По словам реаниматолога, с антибиотиками сейчас положение ужасное
. Назначать нечего.

— Резистентность за полтора года наросла потрясающая! — описывает ситуацию врач.

Фактически же при присоединении бактериальной инфекции, лечить ее становится нечем.

— Антибиотики не надо применять с неинтубированной трахеей, — подчеркивает Сергей Царенко. — Это только ложное ощущение проводимого эффективного лечения, потеря времени. Необходимо вовремя использовать иммуносупрессивные препараты, а не экономить их до последнего.

Реаниматолог называют и еще одну серьезную проблему, которую решить практически нереально: нарушения правил асептики персоналом.

— И до пандемии было сложно уследить за медсестрой, которая с каждым больным должна менять перчатки,
но раньше она хоть какое-то время ходила с голыми руками, было заметно, сейчас же это просто невозможно, — говорит Царенко.

Еще из плохого:

• отвратительная диагностика грибковых инфекций;

• нерациональное штатное расписание реанимации — одна медсестра ведет троих пациентов;

• неудобство больниц, когда, например, 8 пациентов на ЭКМО находятся в тесном помещении, которое рассчитано максимум на троих.

— Больничные эпидемиологи живут по правилам прошлого века, будто бы их задача «держать и не пущать», — перечисляет недостатки Царенко. — В советские времена не было секса, а в наши времена нет сепсиса. Надо перестать наказывать больницы за случаи сепсиса.

Эффективное лечение реаниматолог видит в ведении моноклональных антител
, но с ними нельзя тянуть — лучше начинать терапию в первые 5 дней. 

Зачем подключают ИВЛ?

Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:

• одышкой;
• повышенной утомляемостью;
• синюшностью или бледностью кожи.

Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:

• возраст;
• анамнез;
• вредные привычки;
• степень поражения легких;
• симптомы полиорганной недостаточности;
• повреждения кровеносной системы;
• техническое оснащение медицинского центра;
• квалификация персонала больницы.

Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.

Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?

Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.

По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.

Необходимость КТ

Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.

Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. » Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.

ИВЛ и пневмония

Любой вирус — это генетический материал в оболочке. Чтобы размножаться, ему надо внедриться в клетку хозяина. Для коронавируса такая клетка — это наш респираторный эпителий, который выстилает нижние дыхательные пути.

— Он попал в эту клетку, внедрился, и клетка начинает работать на вирус. Свои функции в организме она уже не выполняет. Если у нее была функция проводить кислород, то она уже не может этим заниматься. Она занята тем, что продуцирует генетический материал вирионов. Когда их становится очень много, то она просто лопается, и вирус распространяется на остальные клетки. В месте повреждения наступает воспаление, отек.

Чем больше поражено альвеол, тем хуже будет состояние пациента, тяжелее пневмония. Через дыхательное горло в альвеолы в наших легких поступает воздух. Альвеола оплетена густой сетью капилляров — сосудов с тонкой стенкой, через которую происходит диффузия газов. Простыми словами: через альвеолы в артериальную кровь поступает кислород, а из венозной крови уходит углекислый газ.

— Если у человека есть пневмония, это всегда воспаление на уровне альвеол. Они воспаляются, отекают, там скапливаются клетки, лейкоциты, из-за чего альвеолы утолщаются, разрушаются. В результате этого кислород не может пройти через альвеолу в кровь. Это проявляется в виде гипоксии — снижения уровня кислорода в артериальной крови. Это опасное состояние, при котором начинают страдать все органы и системы человека. Нам нужен кислород, чтобы жить.

Как отмечает Ольга Светлицкая, в таком случае необходимо искусственно повысить объем кислорода, поступающий в организм пациента.

— Когда мы подключаем пациента к аппарату ИВЛ, мы моделируем процесс дыхания. С одной стороны, мы освобождаем пациента от этой работы: его мышцам не надо сокращаться, на эту работу не надо тратить ценный кислород.

Атмосферный воздух состоит из кислорода всего на 21%. А потому при пневмонии с помощью аппарата ИВЛ удается увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Чем больше кислорода, тем больший его объем потенциально способен проникнуть в кровь.

— Поэтому перед тем, как перейти на ИВЛ, все пациенты проходят этап кислородотерапии, когда мы даем им подышать через назальные канюли (носовые катетеры). Это такая трубочка под носом (ее вы много раз видели в кино). Через нее подводят кислород. Сперва он попадает в баночку с чистой дистиллированной водой, увлажняется и дальше по канюлям подается человеку.

Благодаря этим канюлям концентрация вдыхаемого кислорода увеличивается до 40%. По словам Ольги, большинству людей с «ковидной» пневмонией на сегодня (интервью записывалось 17 апреля) достаточно носовых катетеров. С помощью лицевых масок поток кислорода можно увеличить до 60%.

— Если эти мероприятия не помогают, то единственный способ увеличить объем кислорода или создать другие параметры дыхания — это аппарат ИВЛ.

Также Ольга отметила, что в стране существует парк наркозно-дыхательных аппаратов — это частный вид ИВЛ-аппаратов. Они обычно стоят в операционных и нужны для общего наркоза. В отличие от стандартных аппаратов, у них есть система подачи газов, ингаляционных анестетиков. Теперь эти аппараты находятся в резерве, их можно перевести в парк обычных аппаратов ИВЛ.

Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ?

При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.

Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.

Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее. Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен. Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.

Сколько пациент остается на ИВЛ?

Ольга Светлицкая рассказывает, что респираторный дистресс-синдром требует ИВЛ не менее 7—10 дней, а то и несколько недель.

— Отсюда и исходит такая просьба или требование медработников по возможности оставаться дома. Мы умеем и неплохо лечим респираторный дистресс-синдром в нашей стране. И оборудования хватает. Но весь вопрос заключается в том, чтобы нагрузка на систему здравоохранения была адекватной. Человек с этим синдромом будет находиться на аппарате не день и не два — минимум неделю, а то и несколько это место будет занято.

ИВЛ — это не приговор. Достаточно большое число пациентов имеют перспективу поправиться. Безусловно, затрудняют их поправку хронические заболевания.

Если выполнять все, что говорят доктора, и вовремя все происходит, то шансы на поправку и возвращение к активной жизни достаточно велики.

Какие манипуляции производят с пациентом на ИВЛ

Ольга сразу отмечает, что в медицине не бывает легких и простых процедур — любая требует отработанных навыков и умений. Подключение к ИВЛ — некомфортная для пациента процедура.

— Изначально с первого этапа пациента переводят в медикаментозный сон. Некоторые называют это состояние искусственной комой. До момента пробуждения человек находится в этом состоянии, ему вводятся седативные лекарственные средства.

По опыту могу сказать, что большинство пациентов не помнят, что с ними происходило. Просыпаясь, они удивляются, не помнят всего, что с ними делали.

Процедура состоит из двух этапов. На первом проводится интубация трахеи, куда под визуальным контролем вводится дыхательная пластиковая трубочка. Этим всегда занимается только врач-анестезиолог-реаниматолог с помощью ларингоскопа. Прибор позволяет визуально наблюдать гортань, голосовые связки и вводить трубочку. На ее конце находится мешочек. Его раздувают, чтобы трубочка не выпала.

На втором этапе трубочка соединяется с респираторным контуром. Это трубки, которые идут непосредственно от аппарата. По ним пациенту подается воздушная смесь и удаляется отработанная. Затем врач (и только врач) выбирает режим и параметры работы аппарата ИВЛ: концентрацию кислорода, объем воздушной смеси и частоту ее подачи.

— Это может сделать только квалифицированный специалист, который разбирается в респираторной поддержке.

Медсестра может менять фильтры, просанировать больного, удалить мокроту из дыхательного контура. Но ни одна медсестра не может регулировать параметры ИВЛ.

— Необходимы очень глубокие знания по патофизиологии дыхания и кровообращения. Необходимо постоянно понимать, что происходит в организме человека, учитывать его индивидуальные особенности, особенности течения заболевания, повреждения легких.

Необходимо блестяще ориентироваться в кислотно-основном и газовом составе крови. Это практически навык врачей-анестезиологов-реаниматологов. Всему, что я перечислила, учатся если не годами, то месяцами. Обучить за два-три дня управлению режимами вентиляции, индивидуальному подбору невозможно.

Перспективы выздоровления

Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.

«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.

Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.

«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.

Пневмония на дому — это не рискованно?

В середине апреля Минздрав выпустил приказ, согласно которому люди с легким и бессимптомным течением COVID-19, нетяжелыми и не коронавирусными пневмониями будут лечиться на дому. Не рискованный ли это шаг?

— Там же не всех отправят по домам. Группы риска не будут отправлять. Решение принимается осмысленно по ряду критериев. Если есть предпосылки, что пневмония может утяжелиться, или есть признаки, что это произойдет, то человека оставят в клинике. Будут учитываться и возраст, и сопутствующие заболевания, и анализы. У нас есть маркеры, которые говорят о вероятности тяжелого течения.

За такими пациентами будет осуществляться наблюдение, в любой момент они могут позвонить врачу. У них будет памятка по всем действиям.

— Это правильная тактика, которая используется во всех странах мира. Нагрузка на систему очень большая. И в первую очередь мы рассчитываем помочь тем, кто в нас нуждается. Я, как реаниматолог, это очень приветствую. Если у меня у каждой койки стоит аппарат ИВЛ, то я в первую очередь рассчитываю взять более тяжелых пациентов.

Полежать на животе полезно?

За рубежом во многих больницах используют практику размещения пациентов, подключенных к ИВЛ, на животе. Так как площадь внутренней задней стенки легких больше, жидкость перетекает на переднюю стенку — таким образом удается повысить насыщенность крови кислородом.

Ольга отмечает, что так называемая прон-позиция стала рутинной практикой во всех реанимациях.

— По нашей службе мы прон-позицией пользуемся с 2009 года, когда у нас была вспышка гриппозной пневмонии. Мы рекомендуем использовать такую практику и в обычных перепрофилированных отделениях. Тем людям, которые, к сожалению, попадут с пневмонией в больницу, могут одним из первых этапов предложить лечь на живот. Это очень разумная тактика.

Появились научно доказуемые данные, что 16 и больше часов дают лучший эффект при тяжелом респираторном дистресс-синдроме в реанимации. Мы этим методом широко пользуемся для всех пациентов с COVID-положительной пневмонией. Таким образом перераспределяется вентиляционно-перфузионное отношение.

Ольга подчеркивает, что этот метод не лечит, но позволяет выиграть время для лекарственных средств, легче перенести эту патологию. После подключения к аппарату ИВЛ пациентов осторожно переворачивают на живот. Благодаря этому медики могут задать менее жесткие параметры вентиляции, лучше расправить легкие.

— Единственное, у нас есть сложность с людьми с большими животами и ожирением.

К сожалению, Беларусь находится на одном из почетных мест в мире по ожирению. Люди с пивным брюшком не могут лечь адекватно в эту позицию. Живот им будет мешать, он будет давить на диафрагму, еще больше поджимать легкие. Для таких полных людей, которые весят больше 120 килограммов, мы создаем возвышенное положение на койке.

Еще раз подчеркнем: от коронавирусной инфекции не существует лекарств с абсолютно доказанным лечебным эффектом. Есть экспериментальные препараты, в том числе и гидроксихлорохин, который недавно завезли в республику из Китая. Но, как и у любого экспериментального лечения, гарантий выздоровления нет. А в случае с гидроксихлорохином есть еще и ряд жестких побочных эффектов, которые могут доконать пациента.

Аппараты ИВЛ — это создание максимально идеальных условий для человека, чья иммунная система борется с вирусной атакой.

Как долго человек может находиться на ИВЛ

Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:

• гипостатическое (неподвижное) положение тела повышает риск присоединения застойной пневмонии на фоне ослабленной иммунной системы;
• образование пролежней;
• скопление в эндотрахеальной трубке мокроты и конденсата (попадают при «выдохе») ведет к асфикции (удушению);
• непреднамеренная травма верхних дыхательных путей и бронхов введенной пластиковой трубкой;
• поломка аппарата ИВЛ (как любой механизм он не может работать вечно, бывают и непредвиденные остановки).

Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось). Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.

Интубируют только тяжелых пациентов

Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.

«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.

Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. » Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.

Аппаратов достаточно?

Ольга Светлицкая поясняет, что аппараты ИВЛ производят и в Беларуси. В клиниках стоят как отечественные, так и импортные устройства, различных марок и возможностей. Их достаточно.

— На сегодня у нас есть парк свободных аппаратов. Как реаниматологи, относимся к этому спокойно.

Как и в автомобильной индустрии, на рынке респираторной техники есть аппараты высокого и среднего класса. При большом желании вы одинаковую скорость можете развить и на Hyundai, и на Lexus. В хороших руках поедет и менее известная марка.

Аппарат ИВЛ высокого класса — это тот, в котором есть так называемый интеллектуальный режим ИВЛ. В таких есть возможность ввести массу пациента, расчетную потребность в дыхании, и он сам посчитает, сколько пациент будет дышать, с каким интервалом и так далее. Он сам определит, когда надо помочь пациенту, когда надо дать ему возможность самому вздохнуть.

Но это никак не умаляет возможности других аппаратов. Они работают так же хорошо.

— В среде анестезиологов очень развит такой принцип подставления плеча. Если что случается, работает вся бригада. Мы друг другу помогаем. Мы ждем, что кто-то придет помогать нам. Очень сложно работать в палатах, в костюмах, в масках. Очень плохо слышно, жарко. Мы нуждаемся в помощи, которая связана с уходом за пациентом.

Хроника коронавируса в Беларуси и мире. Все главные новости и статьи здесь

Наш канал в Telegram
. Присоединяйтесь!

Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber
!

Самые оперативные новости о пандемии и не только в новом сообществе Onliner в Viber. Подключайтесь

Принцип работы аппаратов

На данный момент существует огромное количество различных типов респираторов, основная функция которых в целом одинакова. Аппарат накачивает дыхательную систему пациента кислородом, делая таким образом искусственные вдохи. Звучит довольно просто, но в действительности процесс более трудоемок и сложен в исполнении.

Неспроста ученые называют процесс работы ИВЛ «вентиляцией» с положительным давлением. Как правило, в респираторе используется технология PCV (Pressure Controlled Ventilation). Аппарат создает определенное давление в дыхательных путях и легочных альвеолах, за счёт которого организм поглощает необходимое количество кислорода для жизнеобеспечения. Встроенные датчики определяют пределы максимального уровня давления, после которого поток воздуха прекращается и начинается процесс выдыхания. К слову, происходит он пассивно, без помощи ИВЛ, так как легкие — довольно эластичный орган.

Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату.

Параметров, в свою очередь, огромное количество — сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно — необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.

Поможет ли домашний аппарат ИВЛ при коронавирусе?

Одна из главных опасностей COVID 19 — это быстрое распространение, способное привести к краху систему здравоохранения. Если противодействия эпидемии не оказывают, то число пострадавших стремительно растет. Аппаратов для вентиляции легких начинает не хватать, умирают даже те, кто мог бы поправиться благодаря своевременной интубации. На фоне этого многие задумываются о покупке домашнего аппарата ИВЛ в России от коронавируса. Но врачи относятся к идее скептически и приводят несколько аргументов против:

• Устройства для искусственного поддержания работы легких стоят дорого. Большинство людей могут приобрести для дома только прибор неинвазивного типа, но если коронавирусная пневмония приведет к резкому ухудшению состояния, толку от него не будет.
• Даже если купить стационарный аппарат ИВЛ, применяемый при коронавирусе, никакой пользы дома он не принесет. Для проведения искусственной вентиляции требуется не только сам прибор, а еще реанимационная койка. Это целый комплекс дорогостоящего оборудования для поддержания жизненных функций пациента.
• На реанимационную койку больные с COVID 19 попадают обычно в крайне тяжелом состоянии без сознания. Воспользоваться медицинским оборудованием самостоятельно не удастся, чтобы оно спасло жизнь при осложнениях, понадобится нанять личную бригаду медиков-реаниматологов.

Врачи отмечают, что мобильные реанимации на круизных лайнерах и в медицинских самолетах рассчитаны на использование в течение 12-14 часов, даже при самом качественном инновационном оборудовании.

Как подключают к ИВЛ при коронавирусе?

С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:

• Пациент в сознании, но наслышан, что ИВЛ — это «путь в один конец» и отчаянно не хочет туда отправляться. Не понимая, что без вентиляции конец придёт ещё быстрее.
• Больной уже не отвечает за свои поступки (без сознания или сознание спутано), но родственники не дают согласие на неотложные реанимационные мероприятия.

Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:

• особенностями открывания рта и строения органов ротовой полости;
• не полной доступностью голосовой щели для визуализации;
• анатомическим строением шеи;
• значительной массой тела.

Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.

Для чего нужны аппараты ИВЛ

Аппарат искусственной вентиляции легких предназначен для принудительной подачи воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие пациента. Основная цель — насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Аппарат помогает врачам моделировать процесс дыхания у пациента, который по каким-то причинам сам дышать не может. Причин может быть много. Далеко не всегда это связано с повреждением легких.

— Практически все пациенты с тяжелой травмой головного мозга априори находятся на ИВЛ, причем длительное время. При повреждении мозга нарушается работа так называемого дыхательного центра, который находится в продолговатом мозге, и, соответственно, нарушается центральная регуляция процесса дыхания. У пациента с черепно-мозговой травмой все хорошо с легкими, но дышать самостоятельно он не может, потому что поврежден дыхательный центр или нарушена его работа, и импульс, который инициирует процесс активного вдоха, просто не формируется.

Импульс, который все-таки формируется, может не проходить к дыхательной мускулатуре. Такое случается при травме шейного отдела позвоночника.

— Например, банальная травма при прыжке в воду вниз головой. Каждый год несколько человек в стране ломают шеи. Импульс формируется, с легкими все хорошо, и с мышцами все неплохо, но импульс из головного мозга не проходит к мышцам. Порой эти люди навсегда остаются жить рядом с этим аппаратом ИВЛ.

Также аппарат необходим при сочетании нервно-мышечных заболеваний. В качестве примера такого заболевания Ольга упомянула Стивена Хокинга, который страдал боковым амиотрофическим склерозом.

Что чувствуют пациенты?

Выживаемость на ИВЛ при коронавирусе

Говорить о том, каковы шансы выжить после подключения к ИВЛ, не совсем корректно. Искусственная вентиляция — это не лечение, а неотложное мероприятие, которое спасает от быстрой, но мучительной смерти от удушья. Прогноз зависит от того, насколько успешно врачи смогут справиться с воспалительным процессом в лёгких, тромбозами, цитокиновым штормом и сепсисом, а также с неизбежным обострением попутных заболеваний. Ни в одном протоколе Минздрава не найдете сведений о том, сколько держат на ИВЛ при коронавирусе. Правило однозначно: чем меньше, тем лучше. Вентиляция лёгких, особенно инвазивная, — это крайняя мера, которая при вcей своей спасительной составляющей имеет массу побочных эффектов:

• ввиду гипостатического положения пациента повышается риск присоединения бактериальной и грибковой пневмонии, других инфекций;
• при долгом нахождении на ИВЛ образуются пролежни;
• всегда сохраняется риск непреднамеренной экстубации, травмы трахеи, бронхов и верхних дыхательных путей, скопления в трубке конденсата или мокроты, что приведёт к механической асфиксии.

Увы, и в нашей стране, и за рубежом случались поломки аппаратов ИВЛ, приводившие к гибели пациентов. В апреле 2020 года минский доктор-реаниматолог Ольга Светлицкая на вопрос, сколько дней люди находятся на ИВЛ при ковиде, назвала срок — от 7 дней до нескольких недель3. К сожалению, особого прогресса тут за год не случилось, хотя соотношение между количеством больных в ковидных стационарах на инвазивной и неинвазивной ИВЛ изменилось в пользу второй группы. У врачей появился опыт грамотного снятия людей с ИВЛ. В первые месяцы пандемии такого опыта не было, что приводило к развитию грозных осложнений, как в результате недопустимо раннего «отлучения» (слово из языка реаниматологов), так и вследствие слишком длительной респираторной поддержки, из-за которой потом не удавалось научить больного дышать самостоятельно.

Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?

Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.

Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.

Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.

В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.

На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.

Важность применения ИВЛ

Новый COVID 19 поражает нижние дыхательные пути, приводя к развитию тяжелой пневмонии примерно у 20% пациентов. Дышать самостоятельно человеку становится сложно, легкие не могут выполнять свои функции, падает содержание кислорода в крови, заканчивается ситуация летальным исходом. И ВЛ при коронавирусе применяется только в самых тяжелых случаях, когда пациент уже не может самостоятельно дышать. Покупать такой прибор для дома за большие деньги нет смысла, воспользоваться им по назначению все равно невозможно без участия врачей.