ХАРАКТЕРИСТИКИ ИВЛ ПРИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Хорошо что поставки ИВЛ в российские больницы возобновляются. Аппараты искусственной вентиляции легких смогут дальше использоваться в реанимациях и продолжать спасать жизни тяжелобольных. И это не может не радовать.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

В этой статье:

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Применение аппаратов ИВЛ при коронавирусе обосновано, в том числе и рекомендациями ВОЗ. Согласно утверждениям специалистов, подключение к аппарату искусственной вентиляции легочной системы необходимо с того момента, когда у пациента диагностирована тяжелая форма заболевания. Прогнозы выживаемости после искусственной комы и ИВЛ при коронавирусе не являются негативными. Это обусловлено тем, что применение данного способа дает пациентам в тяжелом состоянии шанс на спасение.

В условиях пандемии, конечно, всё внимание приковано к борьбе с коронавирусом. Если кто-то не в курсе, я напомню, что при тяжёлом течении COVID-19 сильно страдают лёгкие, часто состояние пациента становится критическим, а самостоятельное дыхание — невозможным или затрудненным. Для поддержания жизни тяжелобольных пациентов — ИВЛ не заменимы. Роль этого оборудования в спасении жизни людей — неоценима. Я знаю, о чём говорю, так как сама являюсь медработником.

Зачем вводят в кому при коронавирусе?

Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них — подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»). Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами.

Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.

Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.

Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию — желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока. Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.

Процесс отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких является одним из самых важных этапов лечения коронавирусной инфекции при благоприятном течении. Это связано как со скоростью самого процесса отлучения от ИВЛ, так и с тем, что при коронавирусной инфекции искусственная вентиляция легких проводится в течение длительного времени. Поэтому процесс отлучения от ИВЛ может быть достаточно длительным и трудным как для врача, так и для пациента. Кроме этого, нужно иметь в виду тот факт, что значительная часть пациентов с коронавирусной инфекцией — это люди пожилого и старческого возраста, что также вносит свои коррективы в процесс перевода их на спонтанную вентиляцию.

При планировании отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких прежде всего необходимо оценить его компенсаторные резервы и способность к самостоятельному дыханию. Для начала процедуры отлучения пациент должен быть полностью стабилен в плане дыхания, гемодинамики, состояния внутренней среды организма, устранения основных очагов инфекции. В частности, очень важны такие критерии, как достаточный уровень сознания, положительная клинико-рентгенологическая динамика патологии легких, нормализация податливости лёгочной ткани, снижение сопротивления дыхательных путей, адекватная нервно-мышечная проводимость, нормоволемия. Важно, чтобы у пациента было компенсированное состояние кислотно-щелочного равновесия и водно-электролитного баланса. Параметры оксигенации также должны быть хорошими.

Общая схема отлучения пациента от длительной ИВЛ следующая. Пациент переводится с принудительного режима на принудительно-вспомогательный режим. В процессе вентиляции пациента на принудительно-вспомогательном режиме проводится постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов с тем, чтобы стимулировать рост числа самостоятельных вдохов у пациента. При этом самостоятельные вдохи пациента получают поддержку давлением или объемом, что позволяет пациенту более комфортно себя чувствовать на начальном этапе отлучения от вентилятора. В дальнейшем постепенно пациента переводят на режим поддержки самостоятельного дыхания давлением или объемом (чаще давлением). В этом режиме пациенту постепенно уменьшают поддержку давлением, внимательно следя за тем, чтобы достигалась необходимая минутная вентиляция и не было тахипноэ. Это очень ответственный этап отлучения от вентилятора, так как принудительная вентиляция со стороны вентилятора отсутствует, и минутная вентиляция зависит в основном от самого пациента, поэтому при использовании данного режима на вентиляторе должен быть настроен режим вентиляции по апноэ. В дальнейшем возможен перевод пациента в режим спонтанной вентиляции через респиратор с тем или иным уровнем поддержки давлением, либо, если пациент демонстрирует хорошую работу внешнего дыхания, возможен перевод пациента сразу на спонтанную вентиляцию после проведения теста на самостоятельное дыхание. Как правило, после отлучения от вентилятора пациенту на некоторое время понадобится оксигенотерапия.

В случае использования для отлучения от вентилятора интеллектуальных режимов, процесс отлучения значительно упрощается, так как алгоритм интеллектуального режима сам подбирает необходимый уровень поддержки и снижает его по мере восстановления спонтанного дыхания у пациента. Если пациент демонстрирует хорошее восстановление дыхательной функции, степень поддержки постепенно снижаются, а если наоборот, наблюдается ухудшение состояния пациента, то степень респираторной поддержки возрастает до необходимого уровня. По мере восстановления спонтанного дыхания пациента достаточно перевести на спонтанную вентиляцию через респиратор или, если это позволяет респираторная функция, полностью перейти на спонтанное дыхание с оксигенотерапией.

Таким образом, мы рассмотрели основной алгоритм отлучения пациента от искусственной вентиляции лёгких при коронавирусной инфекции.

Определение показаний для проведения инвазивной вентиляции легких при коронавирусной инфекции имеет ряд особенностей по сравнению с другой патологией. На ранней стадии течения заболевания, в случае его легких и среднетяжелых форм потребность в ИВЛ обычно отсутствует и достаточный уровень оксигенации достигается при помощи оксигенотерапии, высокопоточной назнальной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции легких. Однако, в случае прогрессирования заболевания и развития дыхательной недостаточности, потребность в инвазивной вентиляции легких может стать очевидной.

Для осуществления инвазивной вентиляции легких, как правило, проводят интубацию трахеи, а в дальнейшем выполняют трахеостомию, если планируется длительная ИВЛ.

Показания к интубации у пациентов с СОVID-19 следующие:

• Гипоксемия (SpO ₂
  менее 92%), несмотря на проводимую высокопоточную оксигенотерапию или неинвазивная вентиляция в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
• Истощение сил пациента на фоне высокопоточной назальной оксигенации или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
• Нарастание движений грудной клетки или участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, несмотря на оксигенотерапию или НИВЛ в прон-позиции с концентрацией кислорода 100%;
• Угнетение сознания или возбуждение, гипоксическая энцефалопатия;
• Остановка дыхания или его патологические формы;
• Нестабильная гемодинамика у пациента.

ИВЛ служит для обеспечения адекватного газообмена, расправление и стабилизацию коллабированных альвеол, а также обеспечивает минимизацию потенциального повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 в целом основана на клинических рекомендациях, посвященных лечению острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС), при этом имеются определенные особенности, связанные со специфическим воздействием коронавирусной инфекции на легочную ткань. В частности, выделяют две возможные ситуации: малорекрутабельные легкие и рекрутабельные легкие.

При наличии малорекрутабельных легких у пациента имеются очаги повреждения альвеол или очаги консолидации на при компьютерной томографии. При проведении ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше. В этой ситуации ориентировочные значения РЕЕР — 10–12 см вод.ст.

Если у пациента рекрутабельные легкие (как при ОРДС), то имеют место специфические сливные повреждения альвеол типа матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, а также картина «мокрой губки» на КТ. При респираторном мониторинге во время ИВЛ определяется давление плато более 30 см вод.ст., статическая податливость более 40 мл/см вод.ст. Ориентировочные значения PEEP для этой ситуации — 12–20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. В целом, чем выше рекрутабельность альвеол и индекс массы тела, тем выше РЕЕР.

У части пациентов с PaO ₂
/FiO ₂
выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных дыхательных попыток после реверсии миоплегии рекомендовано перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве вентиляторов он называется PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы. Здесь необходимо внимательно учитывать поведение пациента, ритм дыхания, отсутствие одышки и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, которое может свидетельствовать о том, что пациенту недостаточно уровня поддержки, которую предоставляет данный режим вентиляции.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении механической вентиляции легких иногда целесообразно применять неинверсию соотношения вдоха к выдоху. Это нужно для более равномерного распределения дыхательной смеси в легких, а также снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка. При этом нужно иметь в виду, что рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху не рекомендовано и необходимо избегать неполного выдоха. При помощи регулировки частоты вентиляции обеспечивают достижение нормокапнии.

Выживаемость на ИВЛ при коронавирусе

Говорить о том, каковы шансы выжить после подключения к ИВЛ, не совсем корректно. Искусственная вентиляция — это не лечение, а неотложное мероприятие, которое спасает от быстрой, но мучительной смерти от удушья. Прогноз зависит от того, насколько успешно врачи смогут справиться с воспалительным процессом в лёгких, тромбозами, цитокиновым штормом и сепсисом, а также с неизбежным обострением попутных заболеваний. Ни в одном протоколе Минздрава не найдете сведений о том, сколько держат на ИВЛ при коронавирусе. Правило однозначно: чем меньше, тем лучше. Вентиляция лёгких, особенно инвазивная, — это крайняя мера, которая при вcей своей спасительной составляющей имеет массу побочных эффектов:

• ввиду гипостатического положения пациента повышается риск присоединения бактериальной и грибковой пневмонии, других инфекций;
• при долгом нахождении на ИВЛ образуются пролежни;
• всегда сохраняется риск непреднамеренной экстубации, травмы трахеи, бронхов и верхних дыхательных путей, скопления в трубке конденсата или мокроты, что приведёт к механической асфиксии.

Увы, и в нашей стране, и за рубежом случались поломки аппаратов ИВЛ, приводившие к гибели пациентов. В апреле 2020 года минский доктор-реаниматолог Ольга Светлицкая на вопрос, сколько дней люди находятся на ИВЛ при ковиде, назвала срок — от 7 дней до нескольких недель3. К сожалению, особого прогресса тут за год не случилось, хотя соотношение между количеством больных в ковидных стационарах на инвазивной и неинвазивной ИВЛ изменилось в пользу второй группы. У врачей появился опыт грамотного снятия людей с ИВЛ. В первые месяцы пандемии такого опыта не было, что приводило к развитию грозных осложнений, как в результате недопустимо раннего «отлучения» (слово из языка реаниматологов), так и вследствие слишком длительной респираторной поддержки, из-за которой потом не удавалось научить больного дышать самостоятельно.

Принцип работы аппарата ИВЛ

Если максимально просто и понятно объяснять, как работает аппарат ИВЛ, то можно сказать, что аппараты ИВЛ осуществляют функцию дыхания, когда человек не может это делать самостоятельно. Н О! Их применяют не только «вместо» человека, но и при нарушении дыхательных функций, когда человек может дышать сам, но испытывает затруднения (вспомогательная вентиляция).

Такие аппараты подают в лёгкие под нужным давлением воздушную смесь с необходимой концентрацией кислорода, в требуемом объёме и с соблюдением нужной цикличности.

Параметры могут быть выставлены индивидуально: полностью контролируемо или же для поддержания спонтанного дыхания пациента.

Пациент может подключаться к аппарату ИВЛ двумя способами:

• Инвазивно, когда речь идёт о специальной трубке, которую вводят в дыхательные пути.
• Неинвазивно, когда кислород подаётся через маску.

Какой метод использовать, зависит от состояния и индивидуальных особенностей пациента.

Разумеется, подключение к аппарату ИВЛ не используют по каждому чиху, это вариант экстренной помощи, когда по-другому спасти жизнь человека нельзя.

Ну, и кто не знает, как он выглядит, на фото аппарат ИВЛ:

Принцип работы аппаратов

На данный момент существует огромное количество различных типов респираторов, основная функция которых в целом одинакова. Аппарат накачивает дыхательную систему пациента кислородом, делая таким образом искусственные вдохи. Звучит довольно просто, но в действительности процесс более трудоемок и сложен в исполнении.

Неспроста ученые называют процесс работы ИВЛ «вентиляцией» с положительным давлением. Как правило, в респираторе используется технология PCV (Pressure Controlled Ventilation). Аппарат создает определенное давление в дыхательных путях и легочных альвеолах, за счёт которого организм поглощает необходимое количество кислорода для жизнеобеспечения. Встроенные датчики определяют пределы максимального уровня давления, после которого поток воздуха прекращается и начинается процесс выдыхания. К слову, происходит он пассивно, без помощи ИВЛ, так как легкие — довольно эластичный орган.

Многое зависит от критериев и функций, заданных врачом при подключении больного к аппарату.

Параметров, в свою очередь, огромное количество — сила потока кислорода, максимальный уровень давления при вдохе и выдохе, частота подачи воздуха и т.п. Благодаря такому большому числу опций и возможностей, отключить пациента от ИВЛ не так сложно — необходимо активировать функцию, которая будет стимулировать эффективные вдохи. Грубо говоря, аппарат будет работать как вспомогательная вещь, а не полностью заменять процесс дыхания. С помощью этого человек постепенно начнет привыкать к самостоятельным вдохам и выдохам, а как только дыхательные пути смогут в полную силу обеспечивать организм кислородом, ИВЛ отключают от пациента.

Как работает и кто производитель

Аппарат ИВЛ при коронавирусе — незаменимая вещь, поскольку тяжелые случаи течения болезни часто сопровождаются затруднением дыхания. Нет, они не влияют на процесс выздоровления, ИВЛ помогают восстановить дыхательные функции при повреждении легких, что дает врачам время на лечение. На сегодняшний день такое оборудование имеется почти в каждом реанимационном блоке.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. Н ИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

• одышка в состоянии покоя;
• частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
• гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
• уровень Ph<7,35 и его стремительное падение;
• симптоматическое отсутствие положительного эффекта от кислородотерапии, гипоксемия и расстройства газообмена;
• повышение сопротивления дыхательных путей в 1,5-2 раза от нормы.

Для проведения неинвазивной вентиляции пациент должен пребывать в сознании и быть в состоянии выполнять указания врачей. Должна быть ясная перспектива стабилизации больного в течение нескольких часов или суток после начала респираторной поддержки. Абсолютными противопоказаниями для НИВЛ являются:

• кома;
• остановка сердца;
• остановка дыхания;
• любое состояние, требующее немедленной интубации.

Преимущества НИВЛ

Одним из преимуществ неинвазивной вентиляции легких является возможность проведения терапии в домашних условиях

Неинвазивная вентиляция легких позволяет помочь больному с острой или хронической дыхательной недостаточностью, не прибегая к эндотрахеальной интубации или к трахеостомии. Методика является более простой и комфортной для пациента. Перечислим основные преимущества НИВЛ.

• Сеанс респираторной поддержки легко начать и так же просто завершить.
• Пациент сохраняет способность говорить, глотать, самостоятельно принимать пищу, кашлять.
• Процедура не вызывает осложнений, возможных при эндотрахеальной интубации и трахеостомии, в числе которых механическое повреждение трубкой внутренних органов, кровотечение, отек голосовой щели, инфицирование дыхательных путей и т.д.
• Воздух проходит через дыхательные пути, за счет чего увлажняется, очищается и согревается естественным образом.
• НИВЛ можно проводить на ранней стадии заболевания, т.е. до того как состояние больного станет критическим. Это сокращает продолжительность лечения, уменьшает количество осложнений, а также снижает риск повторной госпитализации.
• Во многих случаях аппараты для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться не только в стационаре, но и в домашних условиях.
• После завершения лечения отсутствует период «отлучения от респиратора».

Неинвазивная ИВЛ в сознании имеет также некоторые недостатки и побочные эффекты. Например, невозможно применять высокое лечебное давление, т.к. это ведет к существенным утечкам из-под маски. Прямой доступ к дыхательным путям отсутствует, поэтому нельзя провести их санацию. Также нельзя не упомянуть вероятность аэрофагии, аспирации содержимого желудка и раздражение кожи в местах прилегания контура.

Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП

Термины СИПАП и БИПАП зачастую употребляются как синонимы к НИВЛ. Это распространенные методы неинвазивной респираторной поддержки с использованием специальных портативных устройств. Опцию СИПАП и БИПАП имеют многие современные аппараты ИВЛ, используемые в отделениях интенсивной терапии.

Портативные респираторы отличаются невысокой стоимостью (относительно реанимационных стационарных аппаратов ИВЛ), при этом они эффективно компенсируют даже высокую утечку воздуха. Но чаще всего они не предоставляют возможности расширенного мониторинга состояния пациента в режиме реального времени.

Большинство реанимационных респираторов могут работать в режиме СИПАП и БИПАП. Но чаще для респираторной поддержки пациента в сознании используются портативные аппараты.

В режиме СИПАП (continuous positive airway pressure) аппарат подает воздух под постоянным положительным давлением, дыхание пациента спонтанное (т.е. самостоятельное). К методу прибегают при ведении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) средне-тяжелой или тяжелой степени, а также с посттравматической или послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

БИПАП-аппараты
(bi-level positive airway pressure) имеют более обширную область применения и различные варианты режимов. В отличие от СИПАП, они предполагают увеличение давления на вдохе и его уменьшение на выдохе. Благодаря этому появляется возможность использовать высокое лечебное давление, но при этом пациент не испытывает дискомфорт в фазе выдоха, преодолевая сопротивление воздушного потока. Двухуровневая вентиляция позволяет разгрузить дыхательные мышцы, уменьшить частоту дыхания и увеличить дыхательный объем. А наличие в современных моделях вспомогательных режимов помогает подобрать оптимальный протокол терапии в соответствии с диагнозом и потребностями больного.

СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19

Последние несколько месяцев проблема искусственной вентиляции часто поднимается в связи с пандемией COVID-19. Высокий спрос на аппараты ИВЛ стал причиной их дефицита. Австралийская компания ResMed, являясь производителем медицинских респираторов, предпринимает необходимые меры, чтобы в приоритетном порядке наладить выпуск устройств для оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью высокой степени тяжести. Но ввиду острой нехватки оборудования на данный момент для стабилизации больных ключевое значение приобретают альтернативные варианты вентиляции легких, в т.ч. неинвазивная респираторная поддержка.

Пандемия COVID-19 привела к дефициту аппаратов ИВЛ. В связи с этим первичная помощь пациентам с коронавирусной инфекцией и симптомами острой дыхательной недостаточности может проводиться на аппаратах СИПАП и БИПАП.

СИПАП и БИПАП-терапия может использоваться для оказания первичной помощи пациентам с COVID-19, нуждающимся в респираторной поддержке. В соответствии с клиническими протоколами и отчетами, полученными от клиницистов Италии и Китая, неинвазивная вентиляция (в т.ч. в режимах БИПАП и СИПАП) для пациентов с COVID-19 рекомендована при следующих сценариях.

1. Для обеспечения респираторной поддержки пациентам с дыхательной недостаточностью, которые еще не перешли в более тяжелую гипоксемию.
2. Для облегчения экстубации и восстановления после инвазивной вентиляции.
3. Для сокращения пребывания пациентов в стационаре, предоставляя возможность больным, которые все еще нуждаются в респираторной поддержке и реабилитации, перейти на домашнее лечение.

НИВЛ не в состоянии заменить инвазивную вентиляцию в случае наиболее тяжелых форм COVID-19. Но данная терапия важна при сортировке больных в лечебно-профилактических учреждениях. С ИПАП и БИПАП-аппараты обеспечивают дополнительную подачу кислорода в менее тяжелых случаях и уменьшают зависимость от инвазивных ИВЛ. Кроме того, они актуальны для стран, где коечная емкость больниц оказалось недостаточной в условиях развернувшейся пандемии.

Для терапии в домашних условиях подходят следующие устройства бренда ResMed: БИПАП-аппараты серии Lumis, а также сервовентилятор AirCurve 10 CS PaceWave. К ним можно подключить дополнительный кислород (до 15 л/мин), а также модуль с пульсоксиметрическим датчиком для мониторинга насыщения крови кислородом.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких: польза или вред

Существует мнение, что чем дольше пациент находится на аппарате ИВЛ, тем сложнее ему отказаться от респиратора. Это порождает страх «разучиться» дышать без аппарата и страх задохнуться, если аппарат по каким-то причинам отключится. Но подобные риски имеют место быть лишь при инвазивной вентиляции, когда аппарат в буквальном смысле дышит вместо пациента. В свою очередь, длительное использование неинвазивной вентиляции легких не вызывает привыкания, т.к. больной дышит самостоятельно, а медицинское оборудование лишь помогает ему в этом.

По результатам исследований, продолжительная неинвазивная респираторная поддержка (в т.ч. в домашних условиях) позволяет оптимизировать газообмен, снизить нагрузку на аппарат дыхания и уменьшить риск последующих госпитализаций у пациентов с ХОБЛ. Одно из преимуществ длительной НИВЛ – возможность обеспечить отдых дыхательной мускулатуре, которая находится в состоянии хронического переутомления.

Длительное использование неинвазивной вентиляции легких улучшает качество сна и самочувствие во время бодрствования. При отмене НИВЛ даже на неделю у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью снова начинаются утренние мигрени, появляется одышка, также у них ухудшается ночная сатурация.

НИВЛ при хронической дыхательной недостаточностью чаще всего проводится в ночное время. Во-первых, это повышает общее время респираторной поддержки. Во-вторых, помогает устранить ночную гиповентияцию и эпизоды десатурации, которые чаще всего возникают в REM-фазе сна.

Аппараты ИВЛ в России

Хорошо, что у нас в стране так налажено производство, что по количеству ИВЛ мы среди лидеров. Низкий поклон разработчикам, компаниям, выпускающим аппараты искусственной вентиляции лёгких. Это единственный шанс дать возможность ЖИТЬ и БОРОТЬСЯ!

В России наиболее известны аппараты ИВЛ «Авента-М», они выпускаются уже восемь лет, за это время они спасли десятки тысяч жизней! Такие аппараты поставляются в больницы России.

Кстати, оборудование «Авента-М» — современное, в отличие от более ранних моделей, эти аппараты могут работать автономно за счёт встроенного аккумулятора и дистанционно управляться через Wi-Fi. 21 век, как никак.

Слышала по радио интервью медицинского директора МедПромИнжиниринг, он подтвердил, что сегодня восьмилетний опыт эксплуатации этих приборов говорит о том, что аппараты абсолютно качественные, эффективные, безопасные и сопоставимы с аналогами зарубежных производителей.

Ну, и в заключении подытожу. Сегодня ИВЛ — это единственный способ сохранять жизнь людям в тяжёлом состоянии из-за COVID-19. И я рада, что у нас есть возможность производить передовое, высокотехнологичное оборудование, в том числе и аппараты ИВЛ. Также хочется похвалить врачей-профессионалов, ведь работа с аппаратом ИВЛ требует высокого профессионализма со стороны медперсонала!

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

• отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
• повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
• экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
• состояние комы или нарушение сознания;
• вероятность остановки дыхания;
• наличие травмы и/или ожогов лица.

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

• Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
• Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
• Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

• Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
• Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
• Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
• Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

Чем хороши ИВЛ Авента М?

Сейчас в большинстве больниц и реанимациях расположены российские аппараты ИВЛ Авента-М. На форумах я встречаю много комментариев, где люди, мало чего соображающие в медицине, называют их одним словом — «Китай». Так вот, хочется прояснить ситуацию. В дыхательных аппаратах ИВЛ данного производителя из Китая только жидкокристаллический экран.

Несколько отличительных черт:

• Аппараты весьма современные, возможно дистанционное управление через Wi-fi.
• Есть возможность автономной работы за счёт встроенного аккумулятора.
• Почему почти в каждой реанимации в России присутствует именно ИВЛ Авента М? Как минимум, их качество сравнимо с теми же зарубежными аппаратами, при этом цена российских аппаратов — в разы ниже.
• Они проверены временем — уже 8 лет поставляются в медицинские учреждения и спасают жизни людей.

Принцип работы аппарата ИВЛ

Итак, как работает аппарат ИВЛ? Данный аппарат даёт возможность обогащать организм кислородом, он осуществляет распределение и подачу газовой смеси в нужной концентрации, нужной цикличности, параметры работы аппарата выстраиваются индивидуально для каждого человека.

При помощи специального компрессора под давлением в легкие подается кислород, в обратном направлении (из лёгких) — выводится углекислый газ.

Аппарат ИВЛ может быть подключён к пациенту двумя способами:

• Инвазивно. Актуально в тех случаях, когда самостоятельное дыхание полностью отсутствует. В данном случае кислород подается через интубационную трубку, либо с помощью трахеостомы.

• Неинвазивно. Такая методика тоже возможна не всегда, только в тех случаях, когда требуется лишь поддерживать дыхание пациента. Подача кислорода происходит через специальную респираторную маску.

Как подключают к ИВЛ при коронавирусе?

С неинвазивной вентиляцией легких при коронавирусе проблем обычно не бывает. Больной напуган усиливающейся нехваткой воздуха, а маска и даже носовая канюля даёт немедленное облегчение. Этические проблемы возникают при необходимости интубации. Тут возможны два варианта:

• Пациент в сознании, но наслышан, что ИВЛ — это «путь в один конец» и отчаянно не хочет туда отправляться. Не понимая, что без вентиляции конец придёт ещё быстрее.
• Больной уже не отвечает за свои поступки (без сознания или сознание спутано), но родственники не дают согласие на неотложные реанимационные мероприятия.

Но вот согласие на ИВЛ получено, и врачи приступают к борьбе за жизнь больного. Сначала снимается ажитация (состояние тревоги и страха перед процедурой). Затем вводятся внутривенно анальгетики и седативные препараты, обеспечивающие долговременную депрессию сознания, но сохраняющие за пациентом способность к естественным физиологическим реакциям, в том числе к спонтанному дыханию. Интубация (процесс введения трубки в трахею) у профессионального врача анестезиолога-реаниматолога занимает не более 20 секунд. В то же время на практике у врачей встречаются трудные интубации. Сложности обусловлены:

• особенностями открывания рта и строения органов ротовой полости;
• не полной доступностью голосовой щели для визуализации;
• анатомическим строением шеи;
• значительной массой тела.

Людям, страдающим ожирением, при ковиде не везёт вдвойне. Они и так относятся к группе риска, а анатомические особенности тела могут помешать реанимационным мероприятиям. Впрочем, у реаниматологов всегда остается возможность провести хирургическое вмешательство и установить трахеостому.

ИВЛ Авента-М в борьбе с ковидом

Разумеется, при коронавирусе ИВЛ нужен далеко не всем. Искусственная вентиляция легких – крайняя мера, необходимая в том случае, если дыхательная система человека не справляется самостоятельно.

Почему использование аппаратов ИВЛ при коронавирусе — это необходимость (в случае тяжелого течения заболевания)? Если аппарат не применять, то может наступить быстрая смерть от дыхательной недостаточности. Другого способа поддержания дыхания не существует.

Какие аппараты используют ИВЛ при ковиде?

Аппаратная вентиляция это — лёгких не просто закачка в дыхательные пути кислородом обогащенного воздуха с помощью кислородного концентратора. аппарат Современный ИВЛ — высокотехнологичное устройство, которое гибко способно менять режимы и поддерживать газообмен в длительного течение времени. Аппараты отличаются интеллектуальным наиболее: уровнем продвинутые модели способны самостоятельно состояние анализировать пациента и принимать текущие решения непосредственного без участия врача.

Принцип работы заключается устройства в подаче кислородосодержащей смеси с давлением выше чуть атмосферного и с контролем объема и состава вдохе на смеси и выдохе. Аппараты, установленные в операционных, также способны смешивать и дозировать газообразные и аэрозольные Рядовые. продукты аппараты ИВЛ рассчитаны только на кислорода подачу.

Для поддержки кислородной больных средней тяжести используют канюли носовые и масочные респираторы. Канюля обеспечивает смеси подачу с 40% кислорода. Маска плотно облегает подаёт и лицо в нос и рот воздух, обогащённый состав на 60%. В кислородом ингаляции могут включаться лекарственные муколитики (препараты, антибиотики). Больной находится в сознании, врачом с общается и почти сразу после начала респираторной поточной поддержки чувствует себя гораздо Инвазивная.

В тяжелых случаях прибегать приходится к интубации — введению дыхательной трубки в пациента трахею.

На конце трубки закреплён эластичный который, шарик раздувается воздухом и удерживает трубку Если. внутри по прогнозам специалистов предполагается длительное (дней 7 более) нахождение больного на ИВЛ, ему внешнюю устанавливают трахеостому. Во всех случаях из-за болезненности крайнем и процедуры дискомфорте от нахождения инородного тела в пациента горле вводят в медикаментозный сон — искусственную находится. Он кому без сознания вплоть до отключения от Большинство. И ВЛ пациентов на инвазивной вентиляции не помнят что, ничего происходило с ними в ОРИТ.

Что чувствуют пациенты?

Зачем подключают ИВЛ?

Использование аппаратной вентиляции легких назначают при коронавирусе исключительно в случаях развития дыхательной недостаточности, приведшей к кислородному голоданию — гипоксии. Такое системное нарушение проявляется:

• одышкой;
• повышенной утомляемостью;
• синюшностью или бледностью кожи.

Это состояние квалифицируют как острый респираторный дистресс-синдром или ОРДС. Причиной его развития становятся патологические изменения легочных тканей под воздействием коронавирусной инфекции. Также гипоксия связана и с тем, что вирус поражает кровяные тельца, снижая их способность переносить кислород. Дыхательную недостаточность нужно компенсировать, для чего и подключают пациентов при коронавирусе к ИВЛ. На окончательное решение, в первую очередь, влияет степень оксигенации, которую определяют по анализу крови. Если содержание кислорода падает ниже границы в 90% от нормы, то это однозначное показание. Но лечащий врач также обязан руководствоваться и такими нюансами:

• возраст;
• анамнез;
• вредные привычки;
• степень поражения легких;
• симптомы полиорганной недостаточности;
• повреждения кровеносной системы;
• техническое оснащение медицинского центра;
• квалификация персонала больницы.

Для поддержания пациента на ИВЛ необходим круглосуточный контроль со стороны реанимационной бригады, в которую входят — врач анестезиолог и два человека из младшего медицинского персонала. Соответственно, направить на принудительную вентиляцию легких получается не всех зараженных коронавирусом. По этой причине проводят вынужденную сортировку пациентов по шансам на выживание.

Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ?

При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.

Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.

Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее. Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен. Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• муковисцидоз;
• пневмония;
• кардиогенный отек легких;
• рестриктивные патологии легких;
• боковой амиотрофический синдром;
• синдром ожирения-гиповентиляции;
• кифосколиоз;
• травмы грудной клетки;
• дыхательная недостаточность в послеоперационный период;
• дыхательные расстройства во время сна и т. д.

Как долго человек может находиться на ИВЛ

Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:

• гипостатическое (неподвижное) положение тела повышает риск присоединения застойной пневмонии на фоне ослабленной иммунной системы;
• образование пролежней;
• скопление в эндотрахеальной трубке мокроты и конденсата (попадают при «выдохе») ведет к асфикции (удушению);
• непреднамеренная травма верхних дыхательных путей и бронхов введенной пластиковой трубкой;
• поломка аппарата ИВЛ (как любой механизм он не может работать вечно, бывают и непредвиденные остановки).

Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось). Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.

Важность применения ИВЛ

Новый COVID 19 поражает нижние дыхательные пути, приводя к развитию тяжелой пневмонии примерно у 20% пациентов. Дышать самостоятельно человеку становится сложно, легкие не могут выполнять свои функции, падает содержание кислорода в крови, заканчивается ситуация летальным исходом. И ВЛ при коронавирусе применяется только в самых тяжелых случаях, когда пациент уже не может самостоятельно дышать. Покупать такой прибор для дома за большие деньги нет смысла, воспользоваться им по назначению все равно невозможно без участия врачей.

ИВЛ в лечении COVID-19

Хочу сразу отметить для тех, кто не особо силен в медицине — искусственная вентиляция лёгких — это возможность сохранения жизненно важных функций. И ВЛ — это не методика лечения, это настоящий шанс выиграть время для лечения основной патологии и её осложнений, дождаться периода, когда организм начнет восстанавливаться и дышать самостоятельно. Применение такого оборудования — это самая крайняя, экстренная мера в лечении пациентов с осложнениями, вызванными COVID-19.

ИВЛ опасны для жизни?

В мае 2020 года друг за другом в двух больницах Москвы и Питера произошли пожары. Горели палаты в реанимационных отделениях в которых лежали больные с диагностированной тяжелой формой ковид 19. многие из них были подключены к аппаратам ИВЛ. После трагических инцидентов начались проверки, по установлению причин случившегося.

Тогда было много споров и только ленивый не написал про “горящие ивл”. Но, спустя почти 3 месяца, справедливость была восстановлена. Результаты проверки Росздравнадзора полностью исключили возможность возгорания ИВЛ, которое якобы могло стать причиной пожара.

Надеюсь, после оглашения результатов проверки споры наконец утихнут и люди осознаю что при закрытых границах только российские производители смогут обеспечить потребность в медицинском оборудовании. Я знаю что Авенты производства Уральского завода поставляют в больницы больше 8 лет, и что абсолютно каждый аппарат ИВЛ проходит цикл испытаний перед тем, как его можно было бы отправлять в медицинские учреждения. А это, на минуточку, около 100 часов наработки в разных режимах, в том числе с повышенным напряжением в электросети.

Всем ли заболевшим нужна ИВЛ при коронавирусе?

Диагноз COVID-19 не является показателем того, что пациент должен готовится к интубации или другим методикам искусственной вентиляции легких. Согласно статистике ГКБ №40 в Коммунарке — из всех пациентов, госпитализированных с вирусной пневмонией, в отделение реанимации и интенсивной терапии попадает не более 20-30%. С учетом обобщенных данных по заболеваемости коронавирусной инфекцией, применение аппаратов ИВЛ требуется только 4 случаях из 100.

По мере набора опыта борьбы с COVID-19, нахождения более эффективных методик лечения, массовой вакцинации и распространения популяционного иммунитета, процент тяжелых больных будет неуклонно снижаться. Однако это не указывает на то, что коронавирусная инфекция перестает быть смертельно-опасным заболеванием.

Поможет ли домашний аппарат ИВЛ при коронавирусе?

Одна из главных опасностей COVID 19 — это быстрое распространение, способное привести к краху систему здравоохранения. Если противодействия эпидемии не оказывают, то число пострадавших стремительно растет. Аппаратов для вентиляции легких начинает не хватать, умирают даже те, кто мог бы поправиться благодаря своевременной интубации. На фоне этого многие задумываются о покупке домашнего аппарата ИВЛ в России от коронавируса. Но врачи относятся к идее скептически и приводят несколько аргументов против:

• Устройства для искусственного поддержания работы легких стоят дорого. Большинство людей могут приобрести для дома только прибор неинвазивного типа, но если коронавирусная пневмония приведет к резкому ухудшению состояния, толку от него не будет.
• Даже если купить стационарный аппарат ИВЛ, применяемый при коронавирусе, никакой пользы дома он не принесет. Для проведения искусственной вентиляции требуется не только сам прибор, а еще реанимационная койка. Это целый комплекс дорогостоящего оборудования для поддержания жизненных функций пациента.
• На реанимационную койку больные с COVID 19 попадают обычно в крайне тяжелом состоянии без сознания. Воспользоваться медицинским оборудованием самостоятельно не удастся, чтобы оно спасло жизнь при осложнениях, понадобится нанять личную бригаду медиков-реаниматологов.

Врачи отмечают, что мобильные реанимации на круизных лайнерах и в медицинских самолетах рассчитаны на использование в течение 12-14 часов, даже при самом качественном инновационном оборудовании.