Хроническая ишемическая болезнь сердца стенокардия диагностика тесты нмо

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое (преходящее) или хроническое (стабильное) поражение сердечной мышцы (миокарда), вызванное уменьшением или прекращением кровотока по коронарным артериям. Причины появления ишемической болезни сердца

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по коронарным артериям. В норме у коронарных артерий существует резерв для расширения, обеспечивающий пятикратное увеличение коронарного кровотока, и, как следствие, доставки кислорода к сердечной мышце. Несоответствие между доставкой кислорода и потребностью мышцы может возникать под действием разнообразных факторов. В 95% случаев причиной развития ишемической болезни сердца становится снижение его кровоснабжения (недостаточное поступление кислорода) по коронарным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета сосуда. Течение болезни определяется наличием и дальнейшим ростом атеросклеротической бляшки, которая может перекрывать сосуд полностью или частично. При повышении артериального давления склерозированный эндотелий сосуда легко повреждается, кровь проникает внутрь бляшки, активируется процесс свертывания крови и формируется тромб, который может частично или полностью закупорить сосуд. Немалую роль в развитии ИБС играют нарушения движения крови по сосудам и изменения реологических свойств крови (способности крови к текучести). Образование тромба, особенно на фоне спазма сосуда, может привести к полной или частичной его закупорке. В 5% случаев причиной ИБС становятся врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, синдромы Марфана и Элерса–Данло с расслоением корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, инфекционный эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств, сифилитический мезаортит и другие состояния. Выделяют факторы, провоцирующие развитие ишемической болезни сердца, на которые можно повлиять: дислипопротеидемия (нарушение нормального соотношения липидов крови); артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс. А также те факторы риска развития ИБС, которые невозможно изменить: мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда или ишемический инсульт у ближайших родственников: у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет). Классификация ИБС

I. Острый инфаркт миокарда (ИМ).

развивающийся – от 0 до 6 часов;
острый – от 6 часов до 7 суток;
заживающий (рубцующийся) – от 7 до 28 суток;
заживший – начиная с 29-х суток.

трансмуральный ИМ (некроз всей толщи сердечной мышцы);
Q-образующий (на ЭКГ появляется зубец Q);
не Q-образующий.

передний;
нижний;
инфаркт миокарда других уточненных локализаций;
инфаркт миокарда неуточненной локализации.

инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ;
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Нестабильная стенокардия (период ИБС, угрожающий развитием инфаркта миокарда).

Впервые возникшая стенокардия.
Прогрессирующая стенокардия.
Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала).

III. Хроническая ИБС.

Стенокардия напряжения I-IV ФК (функциональный класс).
Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Симптомы ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. К развитию заболевания приводит прогрессирование атеросклероза коронарных сосудов. Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия напряжения, при которой самой частой жалобой пациентов является сжимающая или давящая боль в груди. Боль может отдавать в левую руку, спину или шею, нижнюю челюсть, реже — в область под мечевидным отростком, и длиться от 2 до 5 и даже 20 минут. Она возникает во время физических нагрузок или выраженного психоэмоционального стресса. После прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина боль быстро исчезает. При прогрессировании заболевания наступает момент, когда для приступа стенокардии достаточно даже минимальной нагрузки, и наконец, приступы начинают возникать в покое. У некоторых пациентов болевой приступ может развиться в положении лежа из-за увеличенного притока крови к сердцу. Необходимо учитывать, что боль, возникающая при других заболеваниях (невралгии, гастралгии, холецистите и др. ) может провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию. При нарушении кровообращения сердечной мышцы с развитием очага некроза (омертвения ткани) возникает инфаркт миокарда. Инфаркт (от лат. infarcire — начинять, набивать) — омертвление тканей органа вследствие острого недостатка кровоснабжения. Боль при инфаркте миокарда по интенсивности и продолжительности в значительной степени превосходит обычный приступ стенокардии. Боль не снимается нитроглицерином и ее продолжительность может быть различной — от 1 часа до нескольких суток. Иногда инфаркт миокарда сопровождается слабостью, головокружением, головной болью, рвотой, обмороком, потерей сознания. Больной выглядит бледным, губы синие, наблюдается потливость. Диагностика ишемической болезни сердца

Диагноз «ишемическая болезнь сердца» устанавливается по совокупности жалоб, сведений о течении болезни, данных лабораторных и инструментальных методов обследования. У всех пациентов с подозрением на ИБС уточняются следующие вопросы:

курение в настоящее время или в прошлом;
наличие сердечно-сосудистых заболеваний и/или случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников пациента (отца, матери, родных братьев и сестер);
предыдущие случаи обращения за медицинской помощью и наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, исследований и заключений;
сопутствующие заболевания с целью оценки дополнительных рисков;
принимаемые лекарственные препараты.

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуются следующие исследования:

биохимический анализ крови, включающий:

Общий белок (в крови) (Protein total)

Альбумин (в крови) (Albumin)

Креатинин (в крови) (Creatinine)

Мочевина (в крови) (Urea)

Глюкоза (в крови) (Glucose)

ЭКГ без расшифровкиЭКГ представляет собой исследование, в основе которого — регистрация биопотенциалов сердца. Применяется для диагностики функциональной активности миокарда.

ЭКГ с физической нагрузкойИсследование функциональной активности миокарда на фоне физической нагрузки, позволяющее выявить ряд патологий сердечно-сосудистой системы.

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

УЗДГ брахиоцефальных и транскраниальных сосудов. Для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронароангиографии. Коронароангиография — это исследование, выполняемое в условиях операционной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Коронароангиогарфия используется для выявления стенозов (сужений) в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротической бляшки. К каким врачам обращаться

При первых проявлениях ишемической болезни сердца необходимо обратиться кили врачу общей практики. В дальнейшем показана консультация кардиолога, который назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания. При избыточной массе тела рекомендуется консультация врача-диетолога для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения. Лечение ишемической болезни сердца

Основные цели медикаментозного лечения ИБС: устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Для лечения стабильной стенокардии могут быть рекомендованы нитраты (нитроглицерин), бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов, препараты-ингибиторы агрегации тромбоцитов, статины в максимально переносимой дозировке, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики. Рекомендованы дозированные физические нагрузки и низкокалорийная диета, отказ от курения, ежегодная вакцинация против гриппа — особенно пожилых пациентов для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, лечение сопутствующей артериальной гипертензии для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 лет — < 130/80 мм рт. (вторичная цель). Важно избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. Показания для госпитализации:

неэффективность проводимой консервативной терапии;
прогрессирование сердечной недостаточности, не поддающееся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе;
возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца;
впервые возникшая стенокардия или обострение имеющейся хронической ишемической болезни сердца.

Выбор метода хирургического лечения остается за эндоваскулярным хирургом, сердечно-сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам данных неинвазивных и инвазивных методов обследования, анализа клинических данных. Виды хирургических вмешательств при ИБС:

Хроническая ишемическая болезнь сердца стенокардия диагностика тесты нмо

Отек легких — состояние, обусловленное обильным пропотеванием жидкой части крови в ткань легких, проявляющееся тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием.
Острая аневризма аорты (расширение участка аорты) и ее разрыв.
Кардиогенный шок — состояние, при котором резко снижается эффективность работы сердца, приводящее к неадекватному кровоснабжению органов и систем и проявляющееся тахикардией, снижением артериального давления, одышкой, бледностью кожных покровов, холодным и влажным липким потом, нарушением сознания, снижением диуреза.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность — состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.
Аневризма сердца (участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области).
Тромбоэндокардит — образование пристеночных тромбов в полостях сердца, на клапанах сердца и прилежащем эндокарде при его воспалении.
Тромбоэмболические нарушения — закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования.
Постинфарктный синдром – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда.
Постинфарктная недостаточность кровообращения — состояние, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает потребности организма в кровоснабжении.

Профилактика развития ишемической болезни сердца

Для профилактики дальнейшего развития ИБС всем пациентам с уже установленным диагнозом рекомендуется диспансерное наблюдение. При стабильном течении ИБС регистрация электрокардиограммы в покое должна проводиться 1 раз в год, при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения – по указанию врача, но не реже 3 раз в год. Пациенты не должны по собственной инициативе прерывать терапию, назначенную врачом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При изменении течения заболевания (изменении частоты или продолжительности болевого синдрома, появлении перебоев в работе сердца др. ) рекомендуется консультация врача-кардиолога. Пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водителям, крановщикам и пр. ), после оперативных вмешательств на сосудах сердца рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой или с чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой и др. ) через 4–6 месяцев после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда. Всем больным со стенокардией а также тем, кто перенес инфаркт миокарда, коронарное шунтирование и чрескожные коронарные вмешательства со стентированием коронарных артерий, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) для улучшения качества жизни.

Головина А.Е., Андреева А.Е., Бондарева Е.В., Сайганов С.А., Берштейн Л.Л. Диагностика и тактика ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца на современном этапе. Клиническая медицина, журнал. 2015; (93) 6. С. 18-25.
Корок Е.В., Сумин А.Н. Актуальные вопросы диагностики ИБС в материалах Российского конгресса кардиологов (г. Екатеринбург, 20-23 сентября 2016). Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, журнал. . С. 131-140.

Информация проверена экспертом

Хроническая ишемическая болезнь сердца стенокардия диагностика тесты нмо

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

4557
07 Октября
4640
07 Октября
3999
06 Октября

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или сжимающей давящей болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать («отдавать») в левую руку, шею, нижнюю челюсть, в подложечную область (эпигастрий). Боль возникает при физической нагрузке или воздействии других факторов, повышающих потребность сердца в кислороде, и длится от 1 до 15 минут. Проходит в покое (при прекращении нагрузки) или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. В переводе с древнегреческого языка стенокардия обозначает «узкое (слабое, тесное) сердце». Причины появления стенокардии

В основе развития стенокардии лежат три механизма:

атеросклеротическое поражение коронарных артерий;
преходящее сосудистое тромбообразование;
снижение коронарного кровотока из-за спазма или повышения тонуса коронарных артерий.

Стенокардия дает о себе знать во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета коронарной артерии на 50-70%. Тяжесть стенокардии зависит от степени стеноза коронарных артерий, его локализации и протяженности, количества и числа пораженных артерий. Атеросклеротическая бляшка может перекрывать сосуд полностью или частично. При повышении артериального давления поврежденный атеросклеротическим процессом внутренний слой коронарных артерий (эндотелий) может легко повреждаться, кровь проникает внутрь бляшки, активируется процесс свертывания крови и формируется тромб, который может частично или полностью закупорить сосуд. Образование тромба, особенно на фоне спазма сосуда, может привести к его полной или частичной закупорке. При повреждении тканей миокарда высвобождаются медиаторы боли (серотонин, гистамин, брадикинин и др. ), которые воздействуют на болевые рецепторы. Выделяют модифицируемые (те, на которые можно повлиять) и немодифицируемые факторы, которые могут провоцировать развитие стенокардии. К модифицируемым относят дислипопротеидемию (нарушение нормального соотношения липидов крови), артериальную гипертонию, сахарный диабет, курение, низкую физическую активность, ожирение, стресс. Немодифицируемые факторы — мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт миокарда или ишемический инсульт у ближайших родственников — до 65 лет (у женщин) и до 55 лет (у мужчин)). Классификация заболевания

Наибольшее распространение получила классификация стенокардии, разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ:

прогрессирующая стенокардия (нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением локализации и иррадиации);
ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после перенесенного острого инфаркта миокарда) или постоперационная стенокардия.

На практике врачи также пользуются клинической классификацией стабильной стенокардии:

стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса);
стенокардия вазоспастическая;
стенокардия микрососудистая.

Симптомы стенокардии

Боль при стенокардии иногда может восприниматься не как истинная боль, а как ощущение дискомфорта, чувство тяжести, сжатия, стеснения, распирания, жжения или нехватки воздуха. Чаще всего боль локализуется за грудиной или по левому краю грудины. Может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки. Продолжается боль при стенокардии обычно от 1 до 15 мин. Возникает боль на пике физической или эмоциональной нагрузки. Стрессовые ситуации за счет повышения активности симпатоадреналовой системы приводят к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению артериального давления и сократимости миокарда, а значит, повышается потребность миокарда в кислороде. После приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боль купируется, причем болевой приступ быстрее купируется в положении сидя или стоя. При прогрессировании стенокардии наступает такой момент, когда приступы возникают даже при минимальной нагрузке, а затем и в условиях физического покоя. Стенокардия покоя присоединяется к стенокардии напряжения и сочетается с ней. В таких случаях приступы возникают во время повышенного потребления кислорода сердечной мышцей, например, во время быстрой фазы сна, когда сокращения сердце начинает биться чаще. У некоторых пациентов приступ стенокардии может возникнуть в горизонтальном положении из-за увеличенного притока крови к сердцу. Вазоспастическая стенокардия развивается вне связи с физической и эмоциональной нагрузкой, вызвана спазмом коронарных артерий, обычно встречается в более молодом возрасте, чем стенокардия напряжения на фоне атеросклероза коронарных артерий. У пациентов с вазоспастической стенокардией не удается выявить многие типичные факторы риска атеросклероза. Заболевание может сопровождаться угрожающими нарушениями ритма сердца, приводить к развитию инфаркта миокарда и/или внезапной смерти. Особенностью вазоспастической стенокардии является очень сильные приступы, обычно локализующиеся в типичном месте. Они случаются ночью или рано утром, а также под воздействием холода на открытые участки тела. Для микрососудистой стенокардии характерны приступы, возникающие через некоторое время после физической нагрузки, при эмоциональном напряжении и в покое, — они плохо купируются нитроглицерином. Причиной микрососудистой стенокардии считается дисфункция мелких коронарных артерий (100—200 мкм в диаметре) в преартериолярном сегменте коронарного русла. Более чем в 70% случаев микрососудистая стенокардия сосуществует с классической стенокардией у больных с атеросклеротическими стенозами. Диагностика стенокардии

Диагноз «стенокардия» устанавливается на основании совокупности жалоб (боль, характерная для стенокардии) и полученных от пациента сведений о течении заболевания. У всех больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца уточняются следующие вопросы:

курение в настоящее время или в прошлом;
наличие сердечно-сосудистых заболеваний и/или случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников пациента (отца, матери, родных братьев и сестер);
предыдущие случаи обращения за медицинской помощью и наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, исследований и заключений;
наличие сопутствующих заболеваний с целью оценки дополнительных рисков;
принимаемые в настоящее время лекарственные препараты.

Для уточнения диагноза, имеющихся осложнений применяют данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Всем пациентам с подозрением на стенокардию рекомендуют исследование липидного профиля для выявления дислипопротеидемии:

холестерин-ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности, HDL Cholesterol);

холестерин-ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности, ЛПНП, Cholesterol LDL);

холестерин — ЛПОНП (холестерин липопротеинов очень низкой плотности, ЛПОНП, VLDL Cholesterol).

Остальные лабораторные анализы позволяют выявить сопутствующие заболевания, определяющие тактику ведения пациента:

биохимический анализ крови, включающий общий белок, альбумин (в крови) (Albumin), белковые фракции (Serum Protein Electrophoresis, SPE); оценку показателей работы почек (мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация); оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ);

углеводный обмен: глюкоза (в крови) (Glucose), глюкозотолерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа;

оценку функции щитовидной железы (Трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3); Трийодтиронин свободный (Т3 свободный, Free Triiodthyronine, FT3); Тироксин общий (Т4 общий, тетрайодтиронин общий, Total Thyroxine, TT4); Тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4); Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH));

при подозрении на сердечную недостаточность рекомендован анализ на натрийуретический гормон N-концевой пропептид: Натриуретического гормона (В-типа) N-концевой пропептид (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, pro-B-type natriuretic peptide);

при подозрении на острый коронарный синдром для исключения некроза миокарда рекомендован анализ на тропонин: Тропонин-I, высокочувствительный (Troponin-I, high sensitivity, hs-TnI);

для исключения негативных побочных эффектов статинов исследуют уровень креатинкиназы (Креатинфосфокиназа, КК, КФК, CK, Creatine kinaze).

Исследование сердца:
регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое для выявления признаков ишемии в покое, во время или сразу после приступа боли в грудной клетке для выявления признаков ишемии;

магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца;
компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза.

Кроме того, могут быть назначены дополнительные инструментальные исследования:

УЗДГ брахиоцефальных и транскраниальных сосудов;для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии. Коронароангиография выполняется в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Коронароангиогарфию используют в целях диагностики заболеваний сердца — для выявления стенозов (сужений) в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также для обнаружения участков нестабильности атеросклеротической бляшки. К каким врачам обращатьсяПри первых проявлениях стенокардии необходимо обратиться к врачу-терапевту или врачу общей практики. В дальнейшем может быть показана консультация кардиолога, который назначает терапию, проводит ее коррекцию и следит за течением заболевания. При избыточной массе тела рекомендуется консультация врача-диетолога для составления рациона питания и/или подбора медикаментозного лечения. Основная цель медикаментозной терапии стенокардии — устранение симптомов заболевания и профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Для лечения стенокардии могут быть рекомендованы:

нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат),
бета-адреноблокаторы (БАБ),
недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов,
ингибиторы агрегации тромбоцитов,
статины (гиполипидемическая терапия) в максимально переносимой дозировке,
иАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) или АРА (антагонисты рецепторов ангиотензина II),
диуретики.

Пациентам со стенокардией рекомендованы:

дозированные физические нагрузки и низкокалорийная диета, отказ от курения;
ежегодная вакцинация против гриппа особенно у пожилых пациентов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний;
коррекция глюкозы крови при сопутствующем сахарном диабете (важно избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз и течение стенокардии).

неэффективность проводимой консервативной терапии;
прогрессирование явлений сердечной недостаточности, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе;
возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца;
впервые возникшая стенокардия или обострение имеющейся хронической ишемической болезни сердца.

Виды хирургических вмешательств при стенокардии:

операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения;
чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием (установкой каркаса в просвет сосуда) коронарных артерий.

Инфаркт миокарда – острое повреждение (некроз) сердечной мышцы.
Постинфарктный синдром – это перикардит аутоиммунного генеза, развивающийся спустя несколько недель после острого инфаркта миокарда.
Постинфарктная недостаточность кровообращения.
Кардиогенный шок — состояние, при котором резко снижается эффективность работы сердца, приводя к неадекватному кровоснабжению органов и тканей, проявляется тахикардией, снижением артериального давления, одышкой, бледностью кожных покровов, холодным и влажным липким потом, нарушением сознания, снижением диуреза.
Нарушения сердечного ритма.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность — состояние, вызванное ослаблением сократительной способности миокарда и застойными явлениями в малом (отек легких) или большом круге кровообращения (застойные явления внутренних органов и тканей).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – состояние, при котором снижается объем выбрасываемой сердцем крови за каждое сердечное сокращение, в результате чего органы и ткани испытывают кислородное голодание.
Тромбоэндокардит — образование пристеночных тромбов в полостях сердца, на клапанах сердца и прилежащем эндокарде при его воспалении.
Тромбоэмболические нарушения — закупорка сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования.
Кардиосклероз — прогрессирующее патологическое состояние, характеризующееся замещением нормальной мышечной ткани в миокарде неэластичной и жесткой соединительной тканью.

Всем пациентам со стенокардией рекомендуется диспансерное наблюдение врача терапевта. При стабильном течении стенокардии регистрация электрокардиограммы в покое должна проводиться 1 раз в год, при ухудшении течения, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения – дополнительно. Пациентам нельзя прерывать антитромботическую терапию и другую терапию, назначенную врачом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При изменении течения заболевания (изменении частоты или продолжительности болевого синдрома, появлении перебоев в работе сердца др. ) рекомендуется консультация врача-кардиолога. Всем трудоспособным пациентам, вернувшимся к своей работе, при возобновлении признаков стенокардии необходимо немедленно обращаться к врачу. Пациентам со стабильной формой стенокардии, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водителям, крановщикам, пилотам и пр. ), после оперативных вмешательств на сосудах сердца рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой или с чреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой и др. ) через 4–6 месяцев после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда. Пациентам с сохраняющейся клиникой стенокардии не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх. Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, коронарное шунтирование и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велотренажер) для улучшения качества жизни.

Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское кардиологическое общество. 2020 г. – 114 с.
Карпов Ю.А., Соболева Г.Н., Ерпылова Е.А. Микрососудистая стенокардия: вопросы диагностики и лечения 2019 г. Атмосфера. Новости кардиологии, журнал. № 4, 2018. С. 16-26.
Леонова Е.Э., Сапожников А.Н., Разин В.А. и соавт. Нестабильная стенокардия при интактных коронарных артериях: клинические аспекты и прогноз. Ульяновский медико-биологический журнал. № 2, 2016. С. 45-55.

Хроническая ишемическая болезнь сердца стенокардия диагностика тесты нмо

Введение

Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии»
составлены рабочей группой экспертов секции хронической ишемической
болезни сердца (ИБС) Всероссийского научного общества кардиологов
(ВНОК). После обсуждения и согласования с членами экспертного комитета
ВНОК они будут представлены на Российском национальном конгрессе
кардиологов (Москва, октябрь 2008).

Основные документы, которые были использованы при подготовке
Российских рекомендаций:

Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии
Американского кардиологического колледжа (АКК) и Американской ас-
социации сердца (ААС) 2002 с добавлениями от 2007г.
Результаты крупномасштабных, клинических
исследований по оценке влияния лекарственной терапии на течение и
прогноз стабильной стенокардии, выполненных в последние годы. Разработка и внедрение новых
методов диагностики, лечения и оценки прогноза стабильной стенокардии (Ст Ст)
требуют пересмотра существующих рекомендаций ВНОК 2004. В связи с этим
члены рабочей группы в сотрудничестве с экспертами секции хронической
ИБС ВНОК разработали новые рекомендации по ведению больных Ст Ст
с учетом эффективности и безопасности методов диагностики и лечения.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на
основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных
высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Обновленные рекомендации помогут врачам различных специальностей в
диагностике стенокардии, выборе адекватных методов лечения
и профилактике ее осложнений на современном уровне. Безусловно,
рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта.

Классы рекомендаций и уровни доказательств

Согласно Рекомендациям по ведению больных Ст Ст ЕОК 2006 современные
руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и
уровни доказательств (таблицы 1 и 2). Это позволяет практикующему врачу
объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Таблица 1. Классы рекомендаций

Класс IПольза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны. Класс IIПротиворечивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения. Класс II аИмеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия. Класс II bПольза/эффективность менее убедительны. Класс III*Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.

Примечание: *Применение класса 111 ЕОК не рекомендуется

Таблица 2. Уровни доказательств

AРезультаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа. ВРезультаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. СОбщее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Определение и причины стенокардии

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством
дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера,
которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в
левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по
лестнице, перенос тяжестей;
повышение артериального давления (АД);
обильный прием пищи;

Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких
секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде
таблеток или спрея.

В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы диагностики и лечения
стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных
артерий (КА). Следует отметить, что стенокардия может возникать при
аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), при
тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и
состояний, в т. некардиального генеза.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой
является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой по КА.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются
атеросклеротические сужения КА. Стенокардия появляется во время ФН или
стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не
менее чем на 50—70%. Чем больше степень стеноза КА, тем тяжелее
стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и
протяженности стенозов, их количества, числа пораженных КА и индивидуального коллатерального
кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может
варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области
атеросклеротической бляшки (АБ), что проявляется в изменениях
переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является
«смешанной». Наряду
с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной
обструкцией) в ее возникновении играет роль преходящее уменьшение
коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно
связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии
видимого стеноза в КА, но
в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение
функции эндотелия коронарных сосудов.

Эпидемиология и факторы риска

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения
во многих экономически развитых странах. В настоящее время
сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции
общей смертности
в России. В 2006г смертность от болезней системы кровообращения в
Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из
них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной
Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий
происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели
сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2-3
года наметилась тенденция к их стабилизации

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1—1%
в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5% в
возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет. В большинстве
европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 тыс —
40 тыс на 1 млн населения.

Естественное течение и прогноз

ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной
смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, переходя в
хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений
является стенокардия напряжения. Поданным Фремингемского исследования,
стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7%
случаев, у женщин — в 56,5%.

По данным ГНИЦ ПМ, в РФ10 млн трудоспособного населения страдают
ИБС, более трети из них имеют Ст Ст. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г в 9 странах Европы, в т. в
18 центрах России, среди
российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III
функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации
кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других
странах, участвующих в исследовании. Следует иметь ввиду, что
стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась у ~ 50% больных.

Важно помнить, что в популяции только ~ 40—50% всех больных
стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее
лечение, тогда как в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Смертность больных СтСт составляет ~ 2% в год, у 2-3% больных ежегодно
возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС
в2раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ Π μ
свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут
на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных СтСт риск
развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет:
14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. Поданным
клинического изучения антиангинальных средств и/или результатов
реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9-1,4%, а
частота ИМ -от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако индивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в
значительных пределах в зависимости от клинических, функциональных,
анатомических и социальных факторов.

Стенокардия — синдром, с которым встречаются врачи всех
специальностей, а не только кардиологи и терапевты.

Факторы риска (ФР)

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск
развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР
как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гомеостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом,
ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя
прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у
больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной
профилактики.

Большинство из перечисленных ФР связаны с
образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является
питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно:
изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и т.д.
Больным стенокардией, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых
осложнений (ССО), следует рекомендовать диету
с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления
насыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.).
Значение повышенного АД как ФР ССО доказано
многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ ~
40% населения России страдают АГ, при этом 30—40% из них не знают о
своем заболевании; только десятая часть пациентов контролирует свое АД,
несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в
т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной
диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск
развития ССО.
В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что
между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС),
холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития
атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как
с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит
обратный характер, т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор
антириска. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической
терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХСЛВП
итриглицеридов (ТГ). Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует
проводить даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови.
Связь курения с развитием ипрогрессированием
атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой
распространенностью среди российских мужчин — 63%. Наблюдается
быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин до
30% (особенно молодых). Следует помнить, что совет врача — отказаться от
курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать.
СД (инсулинозависимый — 1 типа, инсулинонезависимый — 2 типа)
повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже
улиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у
больных СД 2 типа (СД-2) на 80%. Для снижения риска сосудистых
осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других
ФР, в первую очередь АГ и ДЛП.
Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ,
гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по
абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота.
Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и> 102 см у мужчин может свидетельствовать об абдоминальном ожирении. Оптимальное снижение риска ССЗ
достигается при ОТ = 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые уровни).
Для снижения избыточной
МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета
и повышение физической активности (ФА).
У людей, ведущих малоподвижный образ жизни,
ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных. При
выборе программы физических упражнений для больного необходимо
учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность.
Дозированные физические тренировки (ДФТ) должны проводиться в индивидуальной зоне безопасной ЧСС
В последние годы уделяется внимание изучению
таких ФР развития И БС и ее осложнений как психосоциальный стресс,
воспаление — С-реактивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия,
нарушения системы гемостаза (фибриноген
и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.
По результатам исследования BEAUTIFUL 2008 ЧСС ≥ 70 уд/мин у больных
ИБС является независимым предиктором ИМ и других ССО.
Следует учитывать семейную предрасположенность к ССЗ (по мужской
линии до 55, по женской до 65 лет), состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда: заболевания щитовидной железы, анемия,
хронические инфекции.
У женщин развитию коронарной недостаточности
могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных
гормональных препаратов. Практическому врачу приходится иметь дело с
пациентами, у которых присутствуют два
и более ФР одновременно. Поэтому, даже если каждый из них будет выражен
умеренно, риск развития ССЗ возрастает из-за сочетанного влияния ФР на
развитие атеросклероза КА. В связи с этим, важно учитывать все имеющиеся
у пациента ФР и их вклад в формирование суммарного показателя риска
смертельного исхода заболевания.