Диагностика сахарного диабета 1 типа
При диагностике сахарного диабета определяют:
- Уровень глюкозы венозной плазмы натощак и через 2 часа после еды.
- Уровень гликированного (гликозилированного) гемоглобина за последние 3 месяца. Данный показатель отражает состояние углеводного обмена в течение последних трёх месяцев, используется для оценки компенсации углеводного обмена у пациентов, получающих лечение. Его необходимо контролировать один раз в 3 месяца.
- Аутоантитела к антигенам бета-клеток — это иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита.
- В анализе мочи наличие или отсутствие глюкозы и кетоновых тел (ацетона).
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации в медицинскую организацию.
Форма — плановая; условия — стационар, дневной стационар:
комплексный скрининг осложнений, в отсутствие возможности обследования в амбулаторных условиях;
комплексное лечение с проведением Школы для пациентов с избыточной массой тела и ожирением (дневной стационар), в отсутствие возможности лечения и проведения Школы в амбулаторных условиях;
при планировании хирургического лечения ожирения.
Форма — экстренная, неотложная; условия — стационар: не предусмотрены. При развитии неотложных состояний, связанных с ухудшением течения коморбидных заболеваний (гипертонический криз, острый живот при ЖКБ, апноэ), показана госпитализация пациента в профильное отделение согласно основному неотложному состоянию.
Показания к выписке пациента из медицинской организации.
проведение запланированного обследования/лечения.
Форма — экстренная, неотложная; условия — стационар: купирование жизнеугрожающего состояния.
Патогенез диабетической стопы
Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:
- Снижается выработка гормона инсулина.
- Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
- Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
- Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
- Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
- Образуются трофические язвы.
Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.
В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:
- на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
- мембраны становятся отёчными;
- просвет сосудов сужается.
В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.
Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.
Осложнения диабетической стопы
Особое внимание необходимо уделять пациентам с атероматозом (55-64% больных с диагнозом «СД»). Атероматоз (развитие атеросклеротической бляшки) повреждает артериальные сосуды различного калибра: стенозы и окклюзии сосудов. Течение атероматоза в основном тяжёлое и имеет несколько особенностей:
- Поражаются дистальные отделы ноги (задняя и передняя большеберцовая, а тыльная артерия стопы) симметрично артериям обеих ног и на разных уровнях. Причём эти нарушения проявляются у людей более раннего возраста, по сравнению с пациентами без сахарного диабета.
- Самостоятельно (т. е. без механического воздействия и травм или при незначительном воздействии) возникает некроз тканей и формируются трофические язвы. Это связано с тем, что в капиллярную сеть стопы через магистральные артерии кровь поступает в недостаточном количестве и при значительном нарушении микроциркуляции происходит некроз не только кожи, но и мышц, сухожилий. Результат — гангрена, причём чаще влажная чем сухая.
На фоне снижения чувствительности, боль от микротравм и потертостей не ощущается пациентом. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.
Самыми драматичным последствием СД и СДС является ампутация конечности на различных уровнях:
- малая ампутация — в пределах стопы;
- высокая ампутация — на уровне голени и бедра.
Также возможен летальный исход больного по причине гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА).
Патогенез сахарного диабета 1 типа
В основе патогенеза сахарного диабета лежит нарушение функции внутренней секреции поджелудочной железы. Поджелудочная железа отвечает за выработку гормонов, в частности инсулина. Без инсулина процесс доставки глюкозы в клетки невозможен.
Сахарный диабет 1 типа начинает проявляться на фоне разрушения аутоиммунным процессом бета-клеток поджелудочной железы. Поджелудочная железа перестаёт вырабатывать инсулин, возникает его абсолютный дефицит. В результате ускоряется процесс расщепления углеводов на простые сахара, а возможность транспортировать их в клетки инсулинзависимых тканей (жировую и мышечную) отсутствует, как следствие, развивается гипергликемия (стойкое повышение глюкозы в крови).
Гипергликемия вызывает гиперосмолярность (выведение жидкости из тканей), это сопровождается осмотическим диурезом (т. выводится большой объём мочи с высокой концентрацией осмотически активных веществ, например ионов натрия и калия) и выраженным обезвоживанием.
В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности уменьшается выработка контринсулярных гормонов, а именно глюкагона, кортизола, гормона роста. Главная функция этих гормонов — не дать уровню глюкозы в крови упасть ниже минимально допустимого уровня, а достигается это путём блокировки действия инсулина. Снижение выработки контринсулярных гормонов стимулирует глюконеогенез (синтез глюкозы из неуглеводных компонентов) несмотря на нарастающий уровень глюкозы в крови.
Усиление липолиза (расщепления жиров) в жировой ткани приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени подавляется и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез (образование кетоновых тел).
Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза и в дальнейшем кетоацидоза. Кетоз — это состояние, развивающееся в результате углеводного голодания клеток, когда организм для получения энергии начинает расщеплять жир с образованием большого количества кетоновых тел, а кетоацидоз начинается из-за недостатка инсулина и эффектов его воздействия. При нарастании обезвоживания и ацидоза (увеличения кислотности, т. рН крови меньше 7,0) развивается коматозное состояние. Коматозное состояние характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови (гипергликемией), кетоновых тел как в крови так и в моче (кетонемия и кетонурия), рвотой, болями в животе, частым и шумным дыханием, обезвоживанием, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, спутанным сознанием. В случае несвоевременного назначения инсулинотерапии и регидратации (восполнения потерянной жидкости) наступает летальный исход.
Прогноз. Профилактика
Неблагоприятному сценарию развития болезни способствуют следующие факторы:
- системные проявления инфекции;
- периферического кровотока в конечности;
- некротические участки и гангрена;
- отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
- распространение инфекции на более проксимальные отделы конечности.
Рецидивы в 20-30%, по большей части, характерны для пациентов с остеомиелитом.
Более 65% всех ампутаций проводится при диабетической стопе, однако своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей.
Своевременная диагностика и профилактика сахарного диабета за последнее десятилетие позволили уменьшить число ампутаций при СДС почти на 50%. Летальные исходы после ампутаций при СДС остаются на уровне 25-28%. Но при этом реальное количество больных СД в 3-4 раза выше, так как многие и не подозревают о том, что больны. Вероятность выявить таких больных во время предварительных и периодических медицинских осмотров очень велика.
Применяемая методика диспансеризации, неформальный подход к интерпретации анализов крови при периодических и предварительных медицинских осмотрах позволяет врачу-специалисту вовремя заподозрить нарушение углеводного обмена, а значит вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений при сахарном диабете.
В качестве профилактики СДС, особенно людям с сахарным диабетом, необходимо:
- следить за уровнем сахара в крови;
- заниматься лечением СД;
- стараться не ходить босиком;
- носить ортопедическую обувь;
- не удалять появляющиеся мозоли;
- отказаться от вредных привычек (в частности, курения);
- избегать ожогов и переохлаждения стоп;
- ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.
Лечение и профилактика сахарного диабета
Основа профилактики сахарного диабета – регулярное диагностическое обследование, которое в случае развития болезни позволит выявить ее на самой ранней стадии. Помимо лабораторных анализов, избежать сахарного диабета помогут регулярные физические нагрузки. Самыми полезными из них являются ходьба, плаванье, велопоездки. При отсутствии возможности использования такой нагрузки, достаточно ежедневной пешей прогулки, отказа от лифта, тщательной уборки в квартире. Особое внимание следует уделить сбалансированности рациона питания. В меню стоит включить нежирное мясо, рыбу, большое количество овощей и фруктов. Принимать пищу желательно дробно в одно и то же время.
Если же профилактика не дала результата, и у человека диагностировали сахарный диабет, то ему назначается лечение, включающее медикаментозное лечение и определение специальной диеты. В комбинации они позволяют снижать уровень глюкозы в крови, нормализовать обменные процессы и предупредить развитие осложнений.
Измерение концентрации глюкозы в крови проводится с помощью глюкометра один или два раза в день.
Медикаментозная терапия
Лечение может включать в себя:
- Инсулинотерапию. Схема ввода инсулина определяется врачом на основании результатов контроля уровня глюкозы. В зависимости от течения заболевания, может быть назначен промежуточный инсулин, короткий и пролонгированный.
- Прием сахаросодержащих препаратов. Как правило, медикаменты, снижающие количество глюкозы назначают при диабете второго типа. В эту группу препаратов входят бигуаниды, меглитиниды, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы и ингибиторы альфа-глюкозидазы.
Диетотерапия при сахарном диабете
При лечении сахарного диабета диета играет первостепенную роль, так как из-за неправильно подобранного рациона возникает риск быстрого увеличения глюкозы. При правильно подобранном рационе и строгом следовании пациентом обозначенной диеты, при легкой форме заболевания удается добиться выраженного улучшения состояния больного без назначения медикаментозной терапии.
Меню обязательно рассчитывается по принципу калорийности блюд. Из рациона следует исключить алкоголь и все продукты, содержащие большое количество фруктозы, сахара и крахмала. Их замещают продуктами с низкой калорийностью, богатыми растительной клетчаткой, белком, пищевыми волокнами. Ограничивается включение в меню продуктов, содержащих жиры животного происхождения и имеющих высокий гликемический индекс.
ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения) у детей и подростков с ожирением или избыточной массой тела, а также членов их семьи составляет основу терапии ожирения и его профилактики. В случае неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств, список которых у детей и подростков на сегодняшний день ограничен орлистатом и лираглутидом. Бариатрическая хирургия является еще одним методом лечения морбидного осложненного ожирения у подростков.
Целью лечения ожирения у детей и подростков является в краткосрочном периоде удержание значения SDS ИМТ (в течение 6–12 мес наблюдения), в долгосрочном периоде — уменьшение величины SDS ИМТ, достижение «избыточной массы тела» и «нормальной массы тела», нормальное физическое и соматическое развитие ребенка, развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю пищевого поведения, профилактика ассоциированных с ожирением коморбидных состояний.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).
Физические нагрузки и профилактика «малоподвижного образа жизни».
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).
Медикаментозная терапия.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).
Препарат вводится подкожно 1 раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки с последующей стандартной титрацией дозы препарата согласно инструкции: доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее 1 нед. Дозу препарата следует увеличивать до тех пор, пока не будет достигнуто значение 3,0 мг (терапевтическая доза) или максимально переносимая доза. Среди побочных действий описаны диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, запор, диарея), которые отмечаются, как правило, в первые недели лечения, в большинстве случаев носят преходящий характер и не требуют отмены терапии.
Хирургическое лечение.
— ИМТ >35 кг/м² в сочетании с тяжелыми осложнениями (неалкогольный стеатогепатит, сахарный диабет 2 типа, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая артериальная гипертензия).
— ИМТ >40 кг/м² (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений.
— Завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5 стадий полового развития по шкале Таннера.
— Документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 12 мес в специализированных центрах.
— Отсутствие психических заболеваний и расстройств пищевого поведения (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения).
— Готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению.
Тест с ответами по теме «Сахарный диабет 2 типа у пожилых. Особенности диагностики, лечения, профилактики»
1) натощак 5,3-6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды – 6,1-7,8 ммоль/л;2) натощак 6,1-7,0 ммоль/л, через 2 часа после еды – менее 7,8 ммоль/л;+3) натощак более 7 ммоль/л, через 2 часа после еды – 7,8-11,1 ммоль/л;4) натощак менее 7 ммоль/л, через 2 часа после еды – 7,8-11,1 ммоль/л.
Величина почечного порога у взрослого человека
1) 10 ммоль/л;+2) 12 ммоль/л;3) 15 ммоль/л;4) 8 ммоль/л.
Выберите верное утверждение
1) инсулинотерапия не применяется у лиц с СД2;2) инсулинотерапия противопоказана для лиц с избыточной массой тела;3) инсулинотерапия является противопоказанием для больших хирургических вмешательств;4) назначение инсулина возможно на любой стадии ХБП (хроническая болезнь почек)
Для диабетической нефропатии характерно
1) полиурия;2) развитие хронического пиелонефрита;3) увеличение скорости клубочковой фильтрации;4) формирование узелкового гломерулосклероза
Для лечения сахарного диабета 2 типа используются
1) гемодиализ;2) глюкагон;3) диетотерапия;+4) иНГЛТ-2;+5) трансплантация островковых клеток поджелудочной железы.
Для метаболического синдрома характерно
1) гипоинсулинемия;2) инсулинорезистентность;+3) кетонурия;4) снижение скорости клубочковой фильтрации.
Для установления диагноза сахарный диабет возможно
1) определение гликемии в случайной точке;+2) определение гликированного гемоглобина;+3) определение суточной микроальбуминурии;4) определение уровня инсулина;5) проведение перорального глюкозотолерантного теста
Индивидуальные целевые показатели гликированного гемоглобина в пожилом возрасте
1) более жёсткие, чем в молодом возрасте;2) варьируют в зависимости от стадии хронической болезни почек;3) менее жёсткие, чем в молодом возрасте;+4) не являются отражением компенсации сахарного диабета у пожилых;5) устанавливаются по наличию/отсутствию сердечно-сосудистых осложнений
Инсулины короткого действия
1) Левемир;2) НовоРапид;+3) Туджео;4) Хумулин НПХ.
Инсулины сверхдлительного действия
1) Актрапид;2) Апидра;3) Биосулин Р;4) Тресиба
Инсулины средней продолжительности действия
1) Лантус;2) НовоРапид;3) Протафан НМ;+4) Тресиба.
К микрососудистым осложнениям сахарного диабета относятся
1) дистальная нейропатия;+2) ишемическая болезнь сердца;3) пролиферативная ретинопатия;+4) стопа Шарко.
К острым осложнениям сахарного диабета относятся
1) гиперосмолярная кома;+2) дистальная диабетическая нейропатия;3) макулярный отёк;4) нейроишемическая форма полинейропатии.
Классические симптомы гипергликемии
1) боли в нижних конечностях;2) полидипсия;+3) полиурия;+4) сухость кожных покровов
Клинические особенности сахарного диабета в пожилом возрасте
1) быстрое прогрессирование хронической болезни почек;2) клиническая картина осложнений в дебюте диабета;+3) нарушение распознавания гипогликемических состояний;+4) преобладание неспецифических жалоб (слабость, усталость, снижение веса, инфекционные поражения);+5) сочетанная полиорганная недостаточность (бессимптомная ИБС)
Купирование гиполгикемии у пациентов с сахарным диабетом на сахароснижающей терапии должно начинаться
1) при гликемии менее 2,2 ммоль/л;2) при гликемии менее 2,8 ммоль/л;3) при гликемии менее 3,9 ммоль/л;+4) при гликемии менее 6,1 ммоль/л.
Лекарственные препараты, вызывающие гипергликемию
1) аналоги соматостатина;+2) бета-блокаторы;3) глюкокортикоиды;+4) статины.
Назовите режим инсулинотерапии, при котором вводится инсулин длительного действия 1 раз в день + инсулин короткого действия 1 раз в день перед приёмом пищи, содержащей наибольшее количество углеводов
1) базис-болюсный режим;2) комбинированная сахароснижающая терапия;3) режим базал плюс;+4) режим готовых смесей.
Нерациональная комбинация ПССП (пероральные сахароснижающие препараты)
1) Агонисты ГПП-1 + ингибиторы ДПП-4;+2) Метформин + иНГЛТ-2;3) Препараты сульфонилмочевины + аГПП-1;4) иНГЛТ-2 + иДПП-4.
Пероральный глюкозотолерантный тест проводится
1) с 200 гр. моногидрата глюкозы;2) с 75 гр. безводной глюкозы;+3) с 75 гр. моногидрата глюкозы;4) с 82. 5 гр. безводной глюкозы.
При средней ожидаемой продолжительности жизни 10-15 лет целевой уровень HbA1c составляет
1) менее 6,5%;2) менее 7%;+3) менее 8%;4) менее 8,5%.
Регидратация при гиперосмолярной коме производится
1) 10% раствором глюкозы;2) введением раствора декстрозы;3) гипертоническим раствором NaCl;4) изотоническим раствором NaCl
Сахароснижающие препараты, применение которых возможно до 5 стадии ХБП (хроническая болезнь почек)
1) агонисты ГПП-1;2) иДПП-4;+3) иНГЛТ-2;4) инсулин;+5) метформин.
Способ коррекции лёгкой гипогликемии
1) 1 мг глюкагона в/м;2) 10% раствор глюкозы капельно;3) 20 г легкоусваиваемых углеводов (сахар, сок);+4) 40% раствор глюкозы струйно.
Стадии хронической болезни почек определяются по
1) величине скорости клубочковой фильтрации;+2) данным биопсии;3) наличию микроальбуминурии;4) наличию протеинурии.
Укажите группу сахароснижающих препаратов с инъекционной формой введения
1) аГПП-1;+2) глиниды;3) иДПП-4;4) иНГЛТ-2;5) препараты сульфонилмочевины.
Укажите факторы риска развития сахарного диабета 2 типа
1) возраст более 45 лет;+2) гипотиреоз;3) наличие сердечно-сосудистых заболеваний;+4) ожирение;+5) синдром поликистозных яичников
Целевой показатель HbA1c для лиц пожилого возраста без тяжёлых сопутствующих осложнений или риска гипогликемий
1) до 6%;2) до 6,5%;3) до 7%;4) до 7,5%;+5) до 8%.
Целевой показатель HbA1c для лиц пожилого возраста с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми осложнениями
1) до 6%;2) до 6,5%;3) до 7%;4) до 7,5%;5) до 8%
Что характерно для метаболического синдрома?
1) абдоминальное ожирение;+2) инсулинорезистентность;+3) нарушения углеводного обмена;+4) снижение скорости клубочковой фильтрации.
В это непростое время мы делаем все, чтобы сохранить ваше время и силы. Если хотите сказать автору Спасибо,то можете отправить ДОНАТ. Если при отправке донатавыходит ошибка, напишите автору.
Спасибо, что вы с нами!
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 3. Критерии оценки качества медицинской помощи
№Критерии качестваУровень убедительности рекомендацийУровень достоверности доказательств1Выполнено измерение роста и веса с оценкой SDS ИМТС52Выполнено измерение артериального давленияС53Выполнена клиническая оценка полового развития на основании шкалы ТаннераGPPGPP4Выполнена оценка состояния кожных покровов, наличия и характера стрий, акантоза, андрогензависимой дермопатииGPPGPP5Выполнен клинический скринингсиндромальных/моногенных форм ожиренияС56Выполнен биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена, включающий исследование уровней общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридовС57Выполнено определение активности АлАТ и АсАТ в кровиС58Проведено УЗИ органов брюшной полости (комплексного)С59Проведена оценка состояния углеводного обмена (исследование уровня глюкозы крови натощак /проведение глюкозотолерантного теста)С510При подозрении на гипоталамическое ожирение проведена МРТ головного мозгаС511Проведена оценка фактического питания с использованием 24-часового (суточного) воспроизведения питания с помощью пищевого дневникаС512Выполнена консультация пациента и/или родителя по вопросам рационализации питания и физической активностиС5
Примечание: GPP — сложившаяся клиническая практика.
Рисунок 1. Алгоритм действий врача для диагностики и лечения ожирения у детей
Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. Дедова И. , Петерковой В. — М. : Практика; 2014. 442 с.
Петеркова В. , Васюкова О. Редкие формы ожирения у детей // Лечащий врач. — 2008. — №3. — С. 29-33.
Петеркова В. , Нагаева Е. , Ширяева Т. Методические рекомендации: Оценка физического развития детей и подростков. ; 2017. 98 c.
Александров А. , Бубнова М. , Кисляк О. , и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2012. — Т. — №6. — С. 1-39.
Ellis KJ. Measuring body fatness in children and young adults: Comparison of bioelectrical impedance analysis, total body electrical conductivity, and dual-energy x-ray absorptiometry. Int. Obes. 1996;20:866-873.
Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. — М. : Практика; 2015. 136 с.
Александров А. , Кисляк О. , Леонтьева И. , Розанов В. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — Т. — №4 (Пр. — С. 1-32.
Александров А. , Бубнова М. , Кисляк О. , и др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2012. — Т. — №98(Пр. — С. 1-40.
ВОЗ. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. : 2010. 60 с.
WHO. WHO guidelines on physical activity, sedentary behavior and sleep for children under 5 years of age. 2019.
Васюкова О. Инсулин, лептин, липиды и периферические ростовые факторы при ожирении у детей: Дис. канд. мед. наук. — М. ; 2006. 24 с.
